鉴别诊断室性和室上性心动过速.pptxVIP

心律失常的分类室上性室性心脏特殊传导系统室上速合并束支阻滞：先快后慢 室性早搏室性心动过速：先慢后快室上速合并束支传导阻滞Vi：QRS起始40ms的速率Vt：QRS终末40ms的速率Vi=0.825+1.025=1.85Vt=0.34+0.05=0.39Vi＞Vt室性心动过速Vi：QRS起始40ms的速率Vt：QRS终末40ms的速率Vi=0.2Vt=0.54Vi＜Vt宽QRS波心动过速的主要类型左束支阻滞图形 右束支阻滞图形目前，临床应用的宽QRS波心动过速鉴别流程相对复杂，涉及的导联和标准繁多，明显影响着临床应用与推广。因此，推出一种快捷而准确的鉴别流程，使之简捷、易行、省时、易记，十分适合急诊应用，已成为临床的迫切需要。否胸前导联是否出现RS波室速是有胸前导联RS间期有无100ms无有有无室房分离否是QRS波V1-2和V6是否符合室速标准否室上速伴差异传导●Brugarda等的程序鉴别方法 2008年，Vereckei在其原有诊断流程的基础上，再次推出aVR单导联鉴别宽QRS波心动过速的新流程，颇受关注与重视。一、aVR新流程aVR单导联鉴别宽QRS波心动过速时的4步新流程内容简单、易记： ①、QRS起始为R波时诊断为室速，否则进入第二步； ②、QRS波起始r波或q波时的时限＞40ms为室速，否则，进入第三步； ③、以QS波为主波时，起始部分有顿挫为室速，否则，进入第四步； ④、QRS波的Vi/Vt值≤1为室速， Vi/Vt值＞1为室上速。aVR单导联诊断室速新流程二、新流程的新理念1、省略房室分离及QRS波的图形标准2、仅用aVR单导联诊断3、室速在aVR导联的两种类型： 室速在aVR导联可分成： ①起始R波型室速； ②起始非R波型室速。 ①、起始R波型室速： 这是指起源于心尖部、左室基底侧壁或左室下壁的室速，因QRS波除极的起始或总体除极向量面对aVR的探查电极，故形成QRS波的起始R波； ②、起始非R波型室速： 起源于其他部位的室速可使aVR导联的QRS波起始是r、q或QS波三种图形，QRS波起始为r或q波的室速，因起始除极缓慢而使r或q波时限＞40ms，对于QS波者，起始的缓慢除极表现为QRS波起始部位的顿挫。上述三个理念构成了aVR导联新流程的基本构架和机制，即鉴别宽QRS波心动过速主要依据aVR导联QRS波起始除极向量的方向，以及起始和终末除极速率的差别而鉴别。三、aVR单导联新流程的4步诊断aVR单导联诊断4步新流程步步精彩。1、第一步：QRS波起始为R波 ⑴、心电图诊断标准：当宽QRS波起始为R波时诊断为室速，否则进入流程的第二步。 aVR导联起始R波型室性心动过速aVR导联起始R波型室性心动过速 ⑵、临床评价 新流程的第一步检出室速的敏感性为38.9%，特异性98.2%，正确诊断率为98.6%。2、第二步：QRS波起始r波或q波时限＞40ms。 ⑴心电图诊断标准：当QRS波起始为r波或q波形成rS、qr、或qR型时，r或q波的时限＞40ms时，诊断为室速，否则进入第三步流程。室速时aVR导联QRS波起始r波时限＞40ms本图符合新流程第二步室速的诊断标准，同时存在胸前导联QRS波负向同向性也支持室速的诊断室速时aVR导联QRS波起始q波时限＞40ms本图符合新流程第二步室速的诊断标准，同时存在的房室分离和无人区电轴都支持室速的诊断⑵、机制与意义:室上速合并束支阻滞时，尽管QRS波时限已增宽，但起始除极向量r波的时限＜40ms。 相反，当QRS波起始r或q波时限＞40ms时，说明 心室的起始除极缓慢，使起始40ms的心室除极速率低，如同汽车（激动）从边远农村的公路起动并缓慢行驶，40ms内缓慢行走的路程短，形成宽而低幅的r或q波； 这种情况与从特殊传导系统（高速公路）起动并行驶很快的室上速截然相反，后者的起始除极速率快，而中间或终末除极的缓慢是其QRS波增宽的根本原因。⑶临床评价： 应用第二步诊断流程，检出室速的敏感性为28.8%，特异性91.8%，正确率87.8%。3、第三步：QS波起始部位有顿挫。 ⑴、心电图诊断标准：当aVR导联的QRS波 主波为QS型时，其起始部分（QRS波起始到QS波最低点之间）存在顿挫时为室速，否则，进入第四步流程。aVR导联起始非R波型室性心动过速这种类型的室速多数起源于右室、左室下壁（基底部）和间隔基底部，除极过程中，方向相反的除极相互抵消（红箭头指示），使心室除极的综合向量背向检查电极室速时aVR导联QS型QRS波的前支有顿挫⑵、机制与意义： 本流程的诊断机制与上述相同，即室速时aVR导联的QRS波可表现为QS型，这种室速通常起源于右室，左室下壁（基底部）或间隔基底部，而室上速合并束支阻滞时，也能表现为QS型，这就存在两者如何鉴别的问题。 一般情况下，室上速合并