H型高血压诊断与治疗专家共识.docVIP

H型高血压诊断与治疗专家共识 发布于:2016-03-02 12:39????? HYPERLINK / \t _blank 点击下载 李建平1，卢新政2，霍勇1，李南方3，宋雷4，孙英贤5，施仲伟6，王滨燕7，杨新春8，赵连友9，雷寒10，孙宁玲11 1.北京大学第一医院心内科，北京?100034；2.江苏省人民医院心内科；3.新疆自治区人民医院高血压科；4.中国医学科学院阜外医院心内科；5.中国医科大学附属第一医院心内科；6.上海瑞金医院心内科；7.南方医科大学心内科；8.北京朝阳医院心内科；9.西安唐都医院心内科；10.重庆医科大学附属第一医院心内科；11.北京大学人民医院心内科? ? ? ? 中国第三次全国死因调查报告表明，脑血管病已成为我国首位死亡原因。同时，我国缺血性脑卒中仍以每年8.7%的速率增长[1]。因此，我国心脑血管病防治的重点是预防脑卒中。?? ? ? ? 高血压是脑卒中发病最主要的危险因素，在中国高血压人群中开展的上海老龄人群硝苯地平研究、中国老年收缩期高血压研究，其终点发生脑卒中和心肌梗死事件的比值分别为13.0和6.6[2]，在日本进行的NICS研究的比值为5.0[2]，而在其他欧美国家进行的研究比值均2.0[2]。这样的结果说明亚洲人群，特别是中国人群，高血压和脑卒中关系更为密切。然而，包括高血压在内的传统危险因素不足以解释中国脑卒中的高发病率、高死亡率。同时，研究也提示单纯控制血压不能很好控制我国人群的脑卒中风险。因此，寻找中国人群特有的脑卒中危险因素，势在必行。? ? ? ? 已有的研究结果显示，中国高血压患者普遍存在高同型半胱氨酸（Hcy）、低叶酸现象[3-5]。另外，叶酸代谢过程中的一种关键的调节酶：亚甲基四氢叶酸还原酶（MTHFR）基因的677TT基因型在中国人群中频率高于其他国家人群[6]，上述因素在血压增高的同时会大大增加脑卒中发生的危险。由于高血压与高同型半胱氨酸血症在脑卒中发病风险上具有显著的协同作用，且我国高血压患者中有约四分之三伴有高同型半胱氨酸血症，为了强调其危害性与普遍性，我国学者提出H型高血压的概念，即高血压合并高同型半胱氨酸血症（Hcy≥10?μmol/L）[7]。我国高血压指南将Hcy≥10?μmol/L作为高血压重要的危险分层因素，并建议在对高血压患者诊断的同时筛查Hcy，检出高血压伴高Hcy的患者，以针对性治疗。但实际调研中发现，我国门诊高血压患者筛查Hcy的比例较少，指南和临床实践还存在明显的差距；另外，对于已经筛查出来的这部分患者，尽管目前的循证医学证据支持降压联合补充叶酸这样一种脑卒中预防策略，但在临床实践中，针对补充叶酸的方法、剂量、持续的时间、患者的随访等方面还存在很多困惑。鉴于此，在中华医学会心血管病学分会的倡议和领导下，由中华医学会心血管病学分会高血压学组与精准心血管病学学组以及中国医师协会高血压专业委员会的专家共同讨论制定H型高血压诊断与治疗的专家共识。从我国高血压人群自身特征出发，制定出符合人群特征、具有循证医学证据的高血压治疗方案，将是应对我国脑卒中高发的重要策略，也将为高血压患者的精准治疗提供可能性。 ? 1H型高血压的基本概念 ? 1.1?定义：伴Hcy升高（血Hcy≥10?mmol/L）的高血压。叶酸缺乏和（或）Hcy/叶酸代谢途径中关键酶的缺陷或基因突变是导致血Hcy水平升高的主要原因。 ? 1.2?Hcy与叶酸及MTHFR?677TT基因型的关系：Hcy是蛋氨酸的中间代谢产物，是一种含有巯基的毒性氨基酸。Hcy有三种代谢途径，第一个反应由维生素B6依赖的胱硫醚β合成酶催化，Hcy通过该转硫途径转变为半胱氨酸；Hcy亦可被甜菜碱同型半胱氨酸甲基转移酶再甲基化成为蛋氨酸，甜菜碱作为甲基供体；Hcy也可由蛋氨酸合酶催化成蛋氨酸，维生素B12是该酶的辅酶，5-甲基四氢叶酸作为底物。MTHFR?还原5,?10-亚甲基四氢叶酸为5-甲基四氢叶酸。5-甲基四氢叶酸是血清中叶酸的主要存在形式（见图1）[8]。? ? ? ? ?因此，无论是叶酸缺乏，还是MTHFR活性降低都会导致Hcy水平的升高。MTHFR编码基因上存在着一个单核苷酸基因多态性-C677T，携带TT基因型的个体MTHFR活性降低60%。TT基因型频率在其他种族的人群中频率为10%～12%[9]，而在中国高血压人群中高达25%[10]，加上我国高血压人群平均叶酸水平为8.1?mg/L，低于美国人群50%[6]，使得我国高血压人群血Hcy水平明显高于美国人群。 ? ? 注：Met：蛋氨酸；MAT：ATP-L-S-腺苷三磷酸钴胺素腺苷转移酶；AdoMet：S-腺苷蛋氨酸；AdoHcy：S-腺苷同型半胱氨酸；Hcy：同型半胱氨酸；THF：四氢叶酸酯；Ser：丝氨酸；SHMT：丝氨酸羟甲基