不孕症配套课件 (3).pptVIP

不孕不育症病因初筛临床路径的建设 南京医科大学第一附属医院 江苏省人民医院 临床生殖医学科 刘嘉茵 冒韵东 王媁 丁卫 苏凤金 * 不孕症在全世界的发病率 美国 8.4% （1995） 北欧 8.4-21% （1994） 发展中国家 10-30% （1995） 上海 10-15% （1986） 重庆 8.4% （2006） 在不孕不育的人群 中需要借助辅助生 殖技术的夫妇约占 5-10％。 * 不孕不育诊治目前面临的问题 在亚洲的许多发展中国家只有不到20%的人口能到三级卫生机构就医。80%的不孕不育初筛在基层进行。 广大的基层医疗单位缺乏规范的不孕和不育诊治的训练、技术和设施。 以盈利为目的的非法医疗行为泛滥，主要表现为过度检查、过度诊断和过度治疗。 媒体和广告业的助纣为虐。 人民群众对不孕不育和生殖健康问题的知识贫乏。 * 我们近年来进行的工作 建立不孕不育的规范化诊治的临床路径； 各级不孕症诊治机构的设置； 各级专职医务人员的培训； 流行病学调查和数据库建设； 加强不孕不育诊治的质量控制和行业监督。 * * 不孕不育症的病因分类 排卵原因（25%-30%） 盆腔原因（30%-40%） 男性原因（30%-40%） 免疫原因（10%-20%） 不明原因（10%-20%） * 排卵原因 卵巢早衰 持续不排卵和多囊卵巢综合症 性腺发育不良 卵泡黄素化不破裂综合征 高泌乳素血征和垂体衰竭 黄体功能不足 低促性腺激素 * 盆腔原因 输卵管不通，积水或梗阻 子宫肌瘤 子宫畸形 子宫内膜异位症 盆腔粘连 * 男性原因 少、弱、畸精症和无精症 性功能异常 * 免疫原因 自身免疫抗体 抗心磷脂综合征 抗精子抗体 抗子宫内膜抗体 抗卵巢抗体 主动免疫缺乏症 封闭抗体缺乏 * 不明原因 有一部分人实际上是正常的，只是受孕能力较弱；大部分人可能是与年龄有关。 确实存在问题，但是现有的诊断方法不能确诊。 四步初筛未发现异常者。 * 不孕症初筛的临床路径（第一步） 男性精液分析 精子密度 20x106/L 精子活动率 50% a级 25% a+b级50％ 畸形率 35-40% * 不孕症初筛的临床路径（第二步） 妇科检查 子宫的大小、位置、质地、活动度 子宫骶骨韧带根部的触痛和结节 附件的增厚和牵拉痛 必要时腹腔镜检查 * 不孕症初筛的临床路径（第三步） 排卵监测 基础体温测定 超声监测卵泡 激素测定 子宫内膜组织学 * 与排卵有关的激素测定 FSH，LH，E2，T，PRL，P， DHEA-S，Ins，FBS，SHBG， F，17-OHP； 检查的时间： 基础，排卵前，黄体中期 重复检查的重要性； 各项检查值的意义分析； * 激素检测数值的意义 D3 FSH 4-5u/L 低Gn 10u/L 卵巢反应好 20u/L 卵巢衰退 10-20u/L 随数值的↑卵巢反应↓ FSH反复18u/L 促排卵成功率很低 D3 LH 2u/L 低Gn? 10u/L 高雄！ 5u/L 高雄？ LHFSH 高雄！ LH/FSH 2-3? 排卵前早熟LH峰 排卵前36小时峰 D3 E2 80pg/L卵巢功能↓ ？ 黄体功能 卵泡期动态监测： 卵巢过度反应 卵巢反应不良 PRL 高泌乳素血征 垂体腺瘤：巨大腺瘤 微小腺瘤 PCOS 子宫内膜异位症 T 2.8nmol/L 高雄 DHEA-SO4 8.2umol/L 高雄 SHBG 18-114nmol/L p 15ng/ml有排卵，且黄体功能正常； 10-15ng/ml不能明确，需重复测定； 3-10ng/ml黄体功能 3ng/ml 肯定未排卵 * 不孕症初筛的临床路径（第四步） 子宫输卵管造影 子宫畸形 输卵管积水 输卵管通畅度检查 子宫输卵管造影-碘油、水溶性造影剂 通液 B超下通液 宫腔镜下插管通液 腹腔镜下通液 * * 初筛的循证依据 1．与妊娠结局直接有关的测试：①精