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肝移植术后患者在ICU的护理 福建医科大学附属第一医院重症医学科 赵力 肝移植患者的护理 ICU肝移植术后患者的护理 ICU接诊后的即刻处理 ICU肝移植术后患者的护理 早期管理 病人一般术后1-4小时内开始清醒，应严密观察病人神志、体温、瞳孔、循环功能、呼吸功能、出入量（尿量、胆汁、引流管、胃液）、腹围、APACHEⅡ评分。记录清醒时间，清醒后待生命征平稳改低半卧位，如长时间不清醒则应考虑有严重并发症，如缺氧后脑病、脑水肿及颅内出血、供肝失活而造成血氨升高（肝性脑病）等。清醒前按昏迷常规护理。 早期管理 辅助检查： 返回病房检查项目：血常规、尿常规、血电解质、血糖、肝功能、肾功能、凝血功能、血气。 第一天：胸片、多普勒超声、CSA、CMV抗体、DNA。 早期管理 术后一周的检查内容： 血氨、动脉血酮体比（AKBR）、常见病毒抗体及DNA、血培养（怀疑感染时） 痰、尿、粪、各种引流液及各种导管拔除时的培养+药敏 每天的胸片及一周时的多普勒超声 必要时的肝穿刺活检 术后早期肝移植病人的管理 呼吸管理 常用呼吸机 常用的呼吸机模式 机械通气并发症的风险及防范 机械通气并发症的风险及防范 机械通气并发症的风险及防范 机械通气并发症的风险及防范 机械通气并发症的风险及防范 呼吸机报警了怎么办？ 呼吸机常见报警原因及处理 呼吸机常见报警原因及处理 呼吸机常见报警原因及处理 术后早期肝移植病人的管理 循环管理 循环系统功能的监护 休克的观察和护理 严密观察病情，密切注意中心静脉压、体温、脉搏、呼吸及血压的变化，保持胸腔引流管、胃管、胆管引流、腹腔引流、导尿管的通畅，观察引流液的性质、量，尤其要保持二个以上有效静脉输液通道，并及时给予液体和药物。由于应用药物种类多，病情变化快，药物酸碱度不同，应严格配伍禁忌，现用现配，防止效价降低。严格掌握输液量、速度，防止肺水肿。如遇有病人面色苍白、烦燥不安、呼吸急促、脉搏快、四肢湿冷、尿量明显减少、血压下降等休克征象应及时通知医生进行抢救。 漂浮导管的使用及监护 漂浮导管的使用及监护 Swan-Ganz导管监测的目的 早期发现病人的血流动力学改变 鉴别某些心衰病人的病因 指导严重血流动力学障碍病人的治疗，判断疗效 监测血氧饱和度 进行科研观察 Swan-Ganz导管可测得的参数 压力 心输出量及相关血流动力学参数 混合静脉血氧饱和度 Swan-Ganz导管可测得的参数 右房压（RAP） 正常右房压平均2-6mmHg 超过10mmHg升高 深吸气时可降至-7mmHg 深呼气时可升至8mmHg 影响因素：血容量、静脉血管张力、右室功能 Swan-Ganz导管可测得的参数 右室压（RVP） 收缩压：20-30mmHg 舒张压：0-5mmHg 舒张末压：2-6mmHg Swan-Ganz导管可测得的参数 肺动脉压（PAP） 收缩压：20-30mmHg 舒张末压：8-12mmHg 平均压：10-20mmHg Swan-Ganz导管可测得的参数 肺动脉嵌顿压（PAWP） 反应左房产生的后向性压力 在没有二尖瓣病变及肺血管病变的情况下 平均PAWP=平均肺静脉压=左房压=LVEDP 可用PAWP来估测LVEDP，预测左心功能 正常值：平均压6-12mmHg Swan-Ganz导管可测得的压力图形 Swan-Ganz导管置入位置示意图 Swan-Ganz导管的护理 测量肺毛细血管契压后应及时放出气体以免充盈的气囊嵌入肺小动脉时间过长引起局部肺组织损伤 气囊注气过多可引起气囊破裂，使再次注气时极易发生气体栓塞。 PAWP测量的时间间隔应视病情而定，患者体位改变时，测压前应重新测量零点 测压时，应先排尽测压管中的气泡 Swan-Ganz导管的护理 肝素水冲洗导管，输液器及肝素水应24h更换 回抽后立即冲洗（3-5ml） 穿刺点出现渗血应加压止血。及时更换潮湿松动的敷料 局部出现红肿或分泌物立即拔出导管，进行细菌培养 拔管时消毒穿刺点，并以无菌不透气敷料覆盖穿刺点24-72小时，直至穿刺点完全闭合，避免空气经穿刺点、隧道进入血管。导管拔除后要检查是否完整。 术后早期肝移植病人的管理 代谢管理——电解质代谢 防止高钠、低钾、低钙 代谢性碱中毒 进行性代谢性酸中毒——肝功能代偿不全 低钾血症心电图 代谢管理——能量代谢 热量补充——葡萄糖为来源，不补充脂肪乳剂 氮补充——氨基酸制剂、白蛋白、血浆球蛋白 术后早期肝移植病人的管理 出凝血功能调控 根据监测结果加以调控：补充FFP或血小板，避免过多的压积红细胞或全血 消化道粘膜保护——胃肠减压是否抽出咖啡色胃内容物，患者是否排黑便 防止血栓出现——使用弹力绷带，防止下肢深静脉血栓（注意观察末梢血运情况） 术后早期肝移植病人的管理 移植肝功能评估 移植肝如成活，在术中接通血管后肝脏