顽固性高血压原因与处理..pptVIP

顽固性高血压原因与处理 定义 指尽管应用了≥3种的降压药物，患者血压仍不能达标，其中一种为利尿剂，而且所有药物的剂量均已达到最佳 ≥3种降压药物的规定并无理论依据，其目的是识别有可逆原因的高危患者 控制不佳的高血压 包括了药物依从性不佳和治疗方案不合理的患者和真正的顽固性高血压 流行病学要点 顽固性高血压患者血压未得到良好控制的原因多为收缩压持续升高 顽固性高血压的危险因素包括老年、基线时血压水平较高、肥胖、盐摄入量过高、慢性肾病、糖尿病、左室肥厚、黑人及女性等。慢性肾病是对治疗抵抗的最强预测因子 目前有关顽固性高血压的遗传学评估方法及研究资料都非常有限 患病率 不清楚，临床试验：20~30% 降压和降脂治疗预防心脏病发作试验（ALLHAT）入选了33 000例患者 研究结束后，27%的患者应用了≥3种降压药物。有49%的患者用1或2种降压药物能控制血压，换一个角度看，约一半患者需要≥3种降压药物才能控制血压 预后 和容易控制的高血压相比， 没有被特别评估 可能更差 血压长期控制不佳 常伴有心血管危险因素，DM、CKD、LVH和睡眠呼吸暂停 病人特点 病人特点 顽固性高血压的主要问题是收缩压控制不满意 在Framingham研究人群中，舒张压控制在90 mmHg之内的患者能达到90%，而收缩压小于140mmHg的患者仅有49% ALLHAT研究也发现有类似的问题，有92%的患者舒张压能控制在90 mmHg内，仅有67%患者的收缩压140 mmHg 病人特点 在Framingham研究中预测血压难以控制的因素 最重要的是年龄，年龄越大，收缩压越不容易控制，75岁以上的老年人能满意控制血压的患者仅占1/4左右，其次是左室肥厚（LVH）和肥胖（体重指数≥30 kg/m2） 舒张压控制不满意的因素中，最重要的是肥胖，有1/3的肥胖患者不能满意控制舒张压 病人特点 在ALLHAT研究中 老龄、基线收缩压高、LVH和肥胖是需要≥2种降压治疗的预测因素 降压效果不佳的最强预测因素是以肌酐水平133 μmol/L（1.5 mg/dl）为定义的慢性肾脏疾病（CKD），其他预测因素还包括糖尿病等 假性抵抗 血压测量问题 血压测量不准确有可能导致医生认为治疗效果不满意 最常见的错误是测量血压前患者没有休息 其次是血压袖带太小 有研究显示这两个问题在临床中相当常见? 假性抵抗 药物依从性差 回顾性研究显示，40%的首诊高血压患者在一年内将中断药物治疗 在5～10年内，坚持服药的患者不足40% 停服药物者多为在基层医院就诊的高血压患者，在专科门诊就诊的患者停药率较低 如果是因为药物依从性差导致的高血压控制不满意，不能把他们归结为顽固性高血压而寻找有无继发性高血压的问题 假性抵抗 白大衣效应（white-coat effect） 顽固性高血压患者中白大衣效应常见，有研究发现20%～30%的患者存在白大衣效应 存在白大衣效应的顽固性高血压患者的靶器官损害程度轻于持续性高血压患者 生活方式因素 肥胖 和严重高血压相关 肥胖高血压患者的血压较高，需要应用多种药物降压，肥胖是顽固性高血压患者的常见特征 肥胖与高血压之间的关系比较复杂，目前尚未阐明其机制 排钠受损 交感神经系统激活 肾素-血管紧张素-醛固酮激活 生活方式因素 高钠盐摄入 可升高血压，而且还可减弱大多数降压药物的疗效，对于盐敏感型高血压患者的影响更大，如老年人、黑人和CKD患者 顽固性高血压患者中高盐摄入者是常见的 有一项研究分析24小时的尿钠排泄发现，顽固性高血压患者的日摄盐量在10g以上 生活方式因素 饮酒 大量饮酒者不但易患高血压，而且易发生顽固性高血压 一项研究通过24小时动态血压监测发现，重度饮酒者戒酒后，血压下降7.2/6.6 mmHg，高血压的患病率从42%下降至12% 药物因素 有几类药物可增加血压，导致高血压的控制不满意 荟萃分析表明，非甾体抗炎药（NSAID）可使平均动脉压升高约5.0 mmHg，其他研究也发现NSAID使利尿剂、血管紧张素转化酶（ACE）抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）和β受体阻滞剂的降压效果减弱 药物因素 NSAID仅有轻度的升压作用，但易感人群服用NSAID后可发生体液潴留、血压升高和/或急性肾脏疾病，原因可能是抑制了肾脏前列腺素的生成，特别是前列腺素E2和前列腺素I2，随之导致水钠潴留。老年人、糖尿病和CKD患者是易感人群 选择性COX-2抑制剂也有类似的作用 药物因素 糖皮质激素和盐皮质激素可导致水钠潴留，使血压明显升高 含有麻黄和甘草的中药以及慢性肾病患者应用的红细胞生成素也有升压作用 继发原因? 相当一部分顽固性高血压患者为继发性高血压，但发生率不详 常见的原因：睡眠呼吸暂停、肾脏实质病变、原发性醛固酮增多症（原醛