心衰的常规治疗.ppt

难治性心力衰竭的诊治 江西省人民医院 盛国太 定义 很多心力衰竭患者经过积极的药物治疗，症状仍难以控制，其具有四高的特点：死亡率高，发病率高，住院率高，医疗费用高，即称为难治性心力衰竭。 诊断 难治性心力衰竭是指：在合理用药的基础上，患者在休息或轻微活动时即出现症状，或者症状恶化，心功能往往在3~4级以上，左心室射血分数（LVEF）小于25％ 心力衰竭分类 按病程：一至五级 按心衰发展进程：急性和慢性心衰 按心衰发作的解剖部位：左心衰，右心衰和全心衰 按心衰时心排血量的高低：高排血量和低排血量型心衰 按心衰收缩和舒张功能的改变：收缩型心衰，舒张型心衰及混合性心衰 按心衰时病理生理的变化：原发性心肌收缩力减退性心衰，负荷过度性心衰，负荷不足性心衰 按发生心衰时血液动力学方向：后向型心衰，前向型心衰和双向性心衰 按临床症状有无：有症状心衰和无症状心衰 识别可逆的诱因和原因 十四个有无： 1) 有无手术可以纠正的心脏疾病 2) 有无过度利尿 3) 有无洋地黄中毒 4) 有无负性肌力药物 5) 有无饮酒或饮茶 6) 有无甲亢或甲低 7) 有无风湿活动 8) 有无肺梗死 9) 有无肺部感染及SBE（亚急性细菌心内膜炎 ） 10) 有无不易控制的心律失常 11) 有无贫血 12) 有无肝肾功能减退 13) 有无冠状动脉供血不足 14) 有无酸碱或电解质紊乱 识别可逆的诱因和原因 六个是否 1) 是否利尿剂发挥作用 2) 是否休息充分 3) 是否洋地黄足量 4) 是否血管扩张剂应用妥当 5) 是否体内液体潴留过多 6) 是否神经体液失衡被纠正 心衰的原因 1）风湿性心脏病 A-瓣膜畸形是否纠正 B-有无风湿活动 C-有无SBE （亚急性细菌性心内膜炎）D-有无肺梗死 E-有无合并冠心病 F-有无肝肾功能不全 G-有无电解质紊乱 H-有无心律失常 心衰的原因 2）肺心病 A-通气及换气功能未纠正 B-血液粘稠度未改善 C-肺动脉高压未纠正 D-肺心病有无合并冠心病  心衰的原因 3）冠心病  A-冠状动脉供血不足未改善 B-缺血性心肌病 C-室壁瘤乳头肌断裂，室缺等心肌梗死机械性并发症 D-心室大块疤痕形成 E-顽固性心律失常 急性心梗泵衰竭 A-梗死面积大于40~60％ B-右室梗死 C-再梗死 心衰的原因 4）高心病 A-血压升高未控制 B-合并冠心病 C-合并老年性瓣膜病 D-合并继发性高血压 心衰的原因 5）先心病 A-肺动脉高压 B-SBE（亚急性细菌性心内膜炎） C-畸形严重巨大而复杂 心衰的原因 6）心肌炎，心肌病 A-弥漫性心肌损伤  B-心脏明显扩大  临床评估 临床上需要从3个方面对难治性心力衰竭加以评估： 一）判断心力衰竭程度 1 二维及多普勒超声检查 2 X线胸片 3 心电图 4 核素心室造影及心肌灌注显像 5心功能分级  临床评估 二）血流动力学评估 ：有创性血流动力学检查 A 主要用于威胁生命，并对治疗无反应的泵衰竭 B 对呼吸困难和低血压休克做鉴别诊断 C 了解患者的血流动力学状况，结合患者的临床情况（如水钠潴留、心力衰竭程度）进行药物调整。  临床评估 三）预后评估 综合评价疾病进展，包括：死亡，猝死 症状恶化（NYHA心功能分级增加） 需要结合疾病进展情况来综合评定 药物治疗慢性心力衰竭的目的 降低死亡率； 降低病残率，降低住院率，终末期姑息治疗； 治疗原发病，消除诱因，药物治疗控制心肌损害的发生发展。 治疗心衰的5个原则 1：首先治疗心脏重构和神经体液状态，常用药物有ACEI、ARB、醛固酮拮抗剂和B受体阻滞剂。 2：充分处理血液动力学，降低前后负荷，使得心室每搏量重新分布，常用药物有扩张血管药物、正性肌力药物、利尿剂。 3：恢复心肌充分灌注和心肌营养，常用治疗措施有冠脉搭桥、冠脉支架、药物 。 4：维持电的稳定性，适当慎重地处理心律失常。 5：改善生活方式及康复，戒烟、限酒、限浓茶，低盐、低水、低热卡。 心衰的常规治疗 联合使用第一线三大类药物，即利尿剂、ACEI(或ARB)和β 受体阻滞剂。 为进一步改善症状、控制心率等，第二线三大类药物包括地高辛、醛固酮受体拮抗剂和伊伐布雷定 。 慢性心衰（NYHA Ⅱ-IV 级）药物治疗流程图 伊伐布雷定 窦性心律， EF ≤ 35％， 已使用ACEI（或ARB）和MRA（或ARB）治疗的心衰患者：①如果β受体阻滞剂已达到循证医学证据剂量或最大耐受剂量、心率仍然≥ 70 次/分，并且持续有症状（NYHA Ⅱ-Ⅳ 级）； IIaB 左西