危重患者病情观察和记录.pptVIP

一般情况的观察： 1、发育与体形 正常发育与遗传、内分泌、营养代谢、生活条件等内外因素有密切关系。 正常成人判断标注为：胸围等于身高的一半，两上肢展开的长度约等于身高，坐高等于下肢的长度。1 2、饮食与营养状态 应注意观察病人的食欲、食量、进食后反应、饮食习惯，有无特殊嗜好或偏食等情况。 营养状态可根据皮肤、毛发、指甲、皮下脂肪、肌肉的发育状况等综合判断。一般分为良好、中等和不良三个等级描述。 3、面容与表情 疾病可使人的表情与面容出现痛苦、忧虑、疲惫等变化。疾病发 展到一定程度，可出现特征性的面 容与表情。 急性面容：面色潮红，鼻翼煽动，口唇疱疹，表情痛苦。见于肺炎球菌性肺炎，疟疾等病人。 慢性面容：面容憔悴，面色灰暗或苍白，目光暗淡。见于恶性肿瘤，结核等病人。2 病危面容：面肌消瘦、面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷。见于大出血，严重休克，脱水，急性腹膜炎等病人。 4、体位 指身体在卧位时所处的状态，可分为自主体位、被动体位、强迫体位三种。3 5、姿势与步态 步态指走动时所表现的姿态。 常见异常的步态有：蹒跚步态（鸭步）、醉酒步态、慌张步态、间歇性跛行、剪刀步态、共济失调步态等。4 6、皮肤与黏膜 黏膜异常是全身性疾病的一种表现。应注意观察其颜色、温度、湿度、弹性及有无出血、水肿、皮疹、皮下结节、囊肿等情况。 贫血病人，其口唇，结膜，指甲苍白； 肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀。 休克病人皮肤湿冷 心性水肿，多表现为下肢水肿。 肾性水肿，多于晨起眼睑、颜面水肿。 7、呕吐物 应注意呕吐物的性状、色、量味。剧烈而频繁的呕吐可引起失水、电解质紊乱，酸碱平衡失调、营养障碍等情况。5 8、排泄物 包括粪、尿、汗液、痰液等，注意观察量、色味、性状。 血压 脉搏 体温 呼吸 三、生命体征的观察 生命体征是T、P、R、BP等总称。是机体内活动的客观反映，是衡量机体身心状况的可靠指标。 1、体温的变化 正常体温口腔稳定为37℃，直肠温度为37.5 ℃，腋下温度为36.5 ℃。体温超过正常范围称体温过高，又称发热。体温低于35℃以下称体温过低。6 2、脉搏的变化 安静状态下脉率为60-100次/分；跳动均匀规则，间隔时间相等；每搏强弱相同。注意观察脉搏额频率、节律和强弱。7 3、呼吸的变化 安静状态下呼吸频率为16-20次/分，节律规则，呼吸运动均匀无声且不费力，呼吸与脉搏的比例为1：4。男性及儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主。注意观察呼吸的频率、深浅、节律和呼吸的声音。8 4、血压的变化 正常的收缩压为90-139mmHg，舒张压60-89mmHg，脉压30-40mmHg。9 嗜 睡 意识 模糊 昏 睡 昏 迷 10 三、意识状态的观察 1、嗜睡 最轻的意识障碍。持续睡眠状态，能被语言或轻度刺激唤醒，唤醒后能正确简单回答问题，但反应迟钝，刺激去除后又很快入睡。 2、意识模糊 表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向完全 部分发生障碍，可能有错觉、幻 觉、躁动不安、谵语或精神错乱。 3、昏睡 处于熟睡状态，不易唤醒。压迫眶上神经、摇动身体等强刺激可被唤醒，醒后答话含糊或答非所问，停止刺激后即又进入熟睡状态。 4、昏迷 最严重的意识障碍。按程度分： 浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激可以痛苦表情及躲避反应。其他反应正常。11 深昏迷：意识完全丧失，，对各种刺激无反应。12 也可用格拉斯哥昏迷评分量表（GCS），对意识障碍及其程度进行观察与测定。GCS包括睁眼反应、语言反应、运动反应3个项目。 13 15分表示正常 总分低于7分为浅昏迷 低于3分为深昏迷 3-6分说明预后差 7-10分为预后不良 11-15分为预后良好 四、瞳孔的观察 瞳孔的变化是许多疾病，尤其是颅内疾病、药物中毒、昏迷等病情变化的一个重要指征。观察瞳孔要注意两侧瞳孔的形状、对称性、边缘、大小及对光反应。 1、瞳孔的大小及对称性 正常瞳孔呈圆形，两侧等大等圆，位置居中，边缘整齐；自然光线下，直径2-5mm，调节反射两侧相等。 危重患者的病情观察和记录 观察是连续的，因为病情变化是动态的、发展的，要求护士有扎实的医学知识与丰富的临床经验去观察病情。观察又是一项系统工程，从体征到症状，从躯体到心理都要观察。这样才能及时准确地给医生提供第一手资料，使病人尽早得到正确的诊断、治疗和护理，同时也有利于整体护理的实施和提高护理质量。 意义及护理人员应具备的条件 通过观察，及时发现病人的病情变化，提供相应的治疗和护理措施，促进病人康复。 要求护士：具备广博的知识、严谨的工作作风、高度责任心、训练有素的观察力。