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PAGE 济 阳 县 住 建 委 建设工程规划许可证申请表(道路交通管线工程) 建设单位 联系人 项目名称 联系电话 项目位置 设计单位 土地证（土地证明文件）编号 证载用地面积 合同约定容积率 地上： 地下： 土地证载用途 报送材料目录： □建设项目批准、核准或者备案文件（复印件）； □国有土地使用权证，出让土地需提供国有土地使用权出让（转让）合同，划拨土地需提供划拨决定书（道路、管线工程可提供土地使用协议等土地使用证明文件。复印件）； □1:500或1:1000现状地形图原件 1份(标明拟用地位置和范围，市政管线工程需加载现状地下管线资料)；地形图应以矩形为单位（道路、管线等项目除外），范围应在建设用地范围的基础上再向四周扩展60米，在上述范围内如遇规划道路、河流等表示不完整时，应适当扩大地形图的范围。电子数据应为CAD2004格式。 □符合国家标准和制图规范的工程设计方案成果2套以及符合电子报建要求的电子文档； □需经专家评审论证的工程设计方案，应提供专家评审会议纪要； □法律、法规、规章规定的其他材料。 道路桥梁轨道交通管线工程设计方案相关指标 名称 工程起止 横断面布置形式 敷设方式 长度（m） 附属建构筑物 幢/座 面积（m2） 停车场工程设计方案相关指标 名称 建筑面积（m2） 机动车泊位（个） 非机动车泊位（个） 附属建构筑物 幢/座 面积（m2） 建设单位承诺： 本单位对所提交的所有材料的真实性负责，如有任何虚假，本单位将承担由此引起的相关法律责任。 申报单位：(签章) 法人代表（委托代理人）签字： 年 月 日 设计单位承诺： 该项目规划设计方案根据有关规划设计要求和相关法律、法规、规范编制，我单位对该设计成果及有关技术指标准确性负责，因设计不符合有关法律、法规和规范以及指标核算不准确引发的相关法律责任及后果由我单位承担。 设计单位：（签章） 年 月 日 备注 此件存档 济 阳 县 住 建 委 建设工程规划许可证申请表附表(道路桥梁轨道交通工程) 序号 项目名称 工程起止 长度（m） 宽度（m） 横断面布置形式 梁底标高 荷载标准 合计 申报单位（人）：(签章) 法人代表（委托代理人）签字： 年 月 日 设计单位：（签章） 年 月 日 备注 此件存档 济 阳 县 住 建 委 建设工程规划许可证申请表附表(停车场工程) 序号 项目名称 停车形式 建筑面积（m2） 机动车泊位 非机动车泊位 机动车出入口 非机动车出入口 地上 地下 地上 地下 合计 申报单位（人）：(签章) 法人代表（委托代理人）签字： 年 月 日 设计单位：（签章） 年 月 日 备注 此件存档 济 阳 县 住 建 委 建设工程规划许可证申请表附表（管线工程） 序号 项目名称 敷设方式 材质 管径（mm） 孔/条 座数 长度（m） 覆土深度（m） 高度（m） 合计 申报单位（人）：(签章) 法人代表（委托代理人）签字： 年 月 日 设计单位：（签章） 年 月 日 备注 此件存档 济 阳 县 住 建 委 建设工程规划许可证申请表附表（附属建构筑物） 序号 项目名称 建筑面积（m2） 结构 层数 幢/座 长度(m) 宽度（m） 高度（m） 合计 申报单位（人）：(签章) 法人代表（委托代理人）签字： 年 月 日 设计单位：（签章） 年 月 日 备注 此件存档