外科黄疸诊断和处理原则.pptVIP

判断梗阻性黄疸的病因 临床表现 实验室检查 影像学检查 手术探查 诊断性治疗 肝内胆汁淤积 原发性硬化性胆管炎 苯巴比妥 泼尼松 外科黄疸诊断 定 性 定 位 外科处理的可行性 外科处理途径 肝外梗阻性黄疸的治疗 病因治疗 围手术期治疗 减黄治疗 介入治疗 内镜治疗 腹腔镜或手术治疗 肝外梗阻性黄疸的治疗 病因治疗 去除梗阻原因 肿瘤 -- 切除肿瘤 胆管-肠道吻合 肝胆管结石 -- 取尽结石、去除病灶 通畅引流 肝外梗阻性黄疸的治疗 围手术期处理注意事项 1.维持水、电解质、酸碱平衡，保护肾功能 2.保护肝脏 3.防止感染 4.维持黄疸病人的营养 5.纠正凝血功能 肝外梗阻性黄疸的治疗 介入治疗：超声介入 放射介入 经皮肝穿刺胆囊引流（PTGD）： 适用胆管低位梗阻、胆囊胀大患者 多在超声引导下完成 经皮肝穿刺胆道外引流术（PTCD）： 适用于肝内胆管扩张病例 B超引导或X线监控下完成 肝外梗阻性黄疸的治疗 内镜治疗 内镜下鼻胆管引流（ENBD）： 适用急性胆道梗阻 结石性胆管炎 内镜逆行胆管引流（ERBD）： 适用于胆管狭窄或肿瘤阻塞 无法手术根治时作为姑息性治疗方法 肝外梗阻性黄疸的治疗 腹腔镜或手术治疗 置管引流： T型管-- 适用于胆总管以下部位梗阻 U型管-- 适用于胆总管以上部位梗阻 肝门或肝内胆管梗阻 胆囊造瘘：适用于胆总管以下的胆道梗阻 胆囊（胆管）肠道吻合术： 梗阻以上扩张胆管与空肠吻合 外科黄疸的诊断与处理原则 南京医科大学第一附属医院普外科 吴峻立 定义 黄疸（jaundice,icterus） 多种原因引起的血胆红素增高，巩膜、皮肤、粘膜、内脏器官和体液发生黄染 是一种临床表现，不是独立的疾病 正常血清总胆红素（STB）3.4~17.1μmol/L隐性黄疸： ＞17.1μmol/L未出现黄染 显性黄疸：出现肉眼所见的黄疸 胆红素代谢 正常人每天生成胆红素340~510μmol/L 胆红素的来源： 1.循环中衰老的红细胞 80%~85% 2.骨髓先行裂解未成熟红细胞（无效造血）， 10%~15% 3.组织或肝内含有血红素蛋白质 肌红蛋白、过氧化物酶、细胞色素P450等 1%~5% 胆红素代谢 非结合胆红素（UCB）：间接胆红素 上述途径形成的胆红素未经肝脏摄取 未与葡萄糖醛酸结合 脂溶性 不能通过肾小球排泄 结合胆红素（CB）：直接胆红素 非结合胆红素在肝脏内与白蛋白解离 与葡萄糖醛酸结合 水溶性 可通过肾小球滤过从肾脏排泄 胆红素代谢 胆红素的肠肝循环 结合胆红素随胆汁 毛细胆管 肠腔，回肠末端和结肠内经细菌作用被还原为 尿胆原 尿胆素 从粪便排出 粪胆素 小部分肠腔吸收经门静脉回流肝脏 黄疸的分类 按产生原因 溶血性黄疸 肝前性黄疸 梗阻性黄疸 胆红素代谢功能障碍性黄疸 黄疸的分类 按代谢障碍的部位： 肝前性黄疸 肝性黄疸 肝后性黄疸 按治疗方法： 外科黄疸 内科黄疸 黄疸的分类 外科黄疸：梗阻性黄疸 肝外梗阻 左右肝管汇合处以下者 肝内梗阻 左右肝管汇合处以上者 胆道梗阻常见外科疾病 胆管结石及寄生虫 胰腺及胆道的恶性肿瘤 胆道良性病变 肝脏恶性肿瘤 慢性胰腺炎 其他病变 胆管结石及寄生虫 胆囊结石： 1.胆囊结石合并胆囊炎（极少数） 黄疸轻 无明显胆管扩张 2.胆囊结石排入并停留在胆总管 黄疸明显 胆管扩张 3.Mirizzi综合征 -- 胆囊管与肝总管并行，胆囊管结石嵌顿压迫导致胆总管狭窄，形成胆囊管-肝总管瘘 肝总管梗阻扩张 胆总管不扩张 胆管结石及寄生虫 胆总管结石： Charcot三联征 肝内胆管结石：