精神科病史采集和病历书写.pptVIP

精神科病史采集及病历书写;;精神科病史采集要遵循的几条原则 ;;接待患者家属时应注意事项;;采集病史时注意事项;;;病史采集中还有其他一些需要注意的问题 ;;病史采集主要步骤;;;;;;;;;;;;体格检查;精神状况检查（合作病人）;1.一般表现 ; 1）知觉障碍： ① 错觉：种类，出现时间及频度，与其它精神症状的关系及影响。 ② 幻觉：种类，出现时间及频度，性质，对病人情感、行为的影响；与其它精神症 状的关系及影响。 ③ 感知综合障碍：种类，出现时间与性质等。 2）注意力：（集中、散漫、增强、随境转移、迟钝），可能的影响因素。;;3、情感活动; 4、意志、动作和行为;5、自知力; 精神状况检查（不合作病人）;1）意识状态：从病人的自发语言、面部表情、生活自理情况及行为进行判断。 2）定向力：通过病人的自发言语、生活起居及对经常接触医护人员的反应情况作出判定。 3）姿态：姿势是否自然，有无不舒服的姿势，姿势是否长时间不变或多动不定。当摆动病人肢体时有何反应，肌张力情况。 4）日常生活：饮食及大小便能否自理，女病人能否主动料理经期卫生。对治疗护理的态度如何，睡眠情况。;（2）言语：对兴奋病人观察言语的联贯性及其内容如何，有无模仿言语，吐字是否清晰，音调高低，是否用手势或表情示意。缄默不语病人是否能用文字表达出来，有无失语症表现。 （3）面部表情与情感反应：面部表情如呆板、欣快、愉快、忧愁、焦虑等，有无变化，对工作人员及家属亲友等有何反应。在无人时病人是闭眼、凝视、暗自流泪或警惕周围事物的变动。当询问病人有关内容时，有无情感流露。病人有否表现精神恍惚、茫然及伴有无目的动作。 （4）动作和行为：有无本能活动亢进、蜡样屈曲、动作增多或减少、刻板动作、模仿动作及重复动作、冲动自伤自杀行为，对命令的行为是否服从，是否有抗拒、违拗、躲避、攻击及被动服从等。对工作人员与其他病人的接触有无不同。;辅助检查;;;;;;;;;;;;体格检查;;;;;;;;;精神检查;;;;智能： 远、近记忆无障碍，一般计算无困难，分析与综合能力正常，一般常识掌握尚佳。;情感反应： 淡漠，与思维内容及环境不协调，面带笑容地谈论丈夫有外遇，加害自己的过程，有时无故发笑。;;;;;诊断讨论及诊疗计划;鉴别诊断;（二）诊疗计划;;;;结束语;