常用护理问题-.doc

资料 . 云南怡园康复医院 常用护理问题 营养失调：高于机体需要量 【定义】 个体处于营养物质的摄入量超过代谢需要量，有超重的危险的状态 【依据】 主要依据： *形体改变（超重或肥胖）； *按身高与体重之比值计算，超过正常平均值的10%~20% *不正常的饮食型态，进食需求的食物量大，不良的饮食习惯 次要依据： *把进食当作应对机制，如在社交场合下，焦虑存在时等 *代谢紊乱 *活动量少 【相关因素】 与每日摄入热能与消耗量不平衡有关，如因味觉或嗅觉障碍引起摄入量增多，或个体餐后缺乏饱满感所致； 与不良饮食习惯有关，如集中于晚上进食，饱食后静坐； 与日常活动量过少有关，如脑力劳动者的静坐生活方式，体力消耗少； 与缺乏基本营养知识有关，食谱搭配不合理； 与妊娠期有关，整个妊娠期体重增长超过12.5kg； 与接收激素治疗有关； 【预期目标】 1、病人能叙述减轻体重的主要措施 2、病人能描述如何选择适当的饮食，以达到减轻体重的目的 3、病人能认识到体重过重的危险 4、病人开始执行锻炼计划 5、病人体重有下降趋势 【护理措施】 1、与病人/家属共同探讨病人可能会导致肥胖的原因； 2、讲解基本饮食知识，使病人认识到长期摄入量高于消耗量会导致体重增加，对健康有很大危害； 3、指导病人选择食物，鼓励病人改善进食行为的技巧，如：限定地点，餐前喝水，制定容量小的餐具，不吃别人餐具中的食品，充分咀嚼，慢慢吞咽等； 4、鼓励病人实施减轻体重的行为。 二、营养失调：低于机体需要量 【定义】 非禁食的个体处于摄入的营养物质摄入不足，不能满足机体代谢需要的状态. 【诊断依据】 主要依据： *形体改变 *按身高与体重之比值计算，较正常平均值下降10%~20%或更多 次要依据： *不能获得足够的食物 *有吞咽和咀嚼的肌肉软弱无力，口腔疾患不能进食 *各种引起厌恶进食的患者 *不能消化食物和肠道吸收/代谢障碍 *缺乏饮食知识 【相关因素】 与机体代谢量增高有关，如高热、感染、烧伤、癌症、外伤、甲亢等； 与机体摄取热量能力障碍有关，如肠道吸收障碍、慢性肠炎、血吸虫病等； 与机体摄入食物困难有关，如脑血管意外、脑性瘫痪、肌肉萎缩及帕金森病等； 与个人缺乏正确的营养知识有关； 与年龄有关，如青春期多见过度节食、老年期常因缺齿、味觉改变得不到所需食物； 【预期目标】 1、病人能描述已知的病因 2、病人能叙述保持/增加体重的主要措施 3、病人能叙述保持/增加体重的有利性 4、病人接受所规定的饮食 5、病人体重增加________kg 【护理措施】 1、监测并记录病人的进食量； 2、按医嘱使用能够增加病人食欲的药物； 3、根据病人的病因制定相应的护理措施； 4、鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲； 5、防止餐前发生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐环境； 三、有感染的危险 【定义】 个体处于易受内源或外源性病原体侵犯的危险状态. 【诊断依据】 主要依据： * 有利于感染的情况存在，并有明确的原因 * 有促成因素和危险因素存在 【相关因素】 [危险因素] 1、第一道防线不完善：如皮肤破损，组织损伤，体液失衡，纤毛的作用降低，分泌物pH值变化，肠蠕动变化； 2、第二道防线不完善：如粒细胞减少，血红蛋白下降，免疫抑制，免疫缺陷或获得性免疫异常等； 次要依据： 1、有急慢性疾病； 2、营养不良； 3、药物因素； 4、避免与病原体接触的知识不足； 5、新生儿及缺少母体抗体；老年人与感染性增加有关； 【预期目标】 1、病人住院期间无感染的症状和体征，表现为生命体征正常，伤口，切口和引流周围无感染表现 2、病人能描述可能会增加感染的危险因素 3、病人表示愿意改变生活方式以减少感染的机会 4、病人能保持良好的生活卫生习惯 【护理措施】 1、确定潜在感染的部位； 2、监测病人受感染的症状，体征； 3、监测病人化验结果； 4、指导病人/家属认识感染的症状，体征； 5、帮助病人/家属找出会增加感染危险的因素； 6、帮助病人/家属确定需要改变的生活方式和计划； 7、指导并监督搞好个人卫生；对病人进行保护性隔离的各项措施；加强各种管道护理，仔细观察各种引流管及敷料的消毒日期，保持管道通畅，观察引流液的性质； 8、各种操作严格执行无菌技术，避免交叉感染； 9、给病人供给足够的营养，水分和维生素； 10、根据病情指导病人做适当的活动，保持正确体位； 11、观察病人生命体征及有无感染的临床表现（如发烧，尿液混浊，脓性排泄物等）； 四、便秘 【定义】 个体处于一种正常排便习惯有改变的状态，其特征为排便次数减少和/或排出干，硬便. 【诊断依据】 主要依据： * 干，硬的粪便 * 排便次数少于每周三次 次要依据： * 肠蠕动减弱音 * 自述在直肠部有饱满感和下坠感 * 腹部可触及硬块 *