诊断学---水肿、胸痛、心悸.pptVIP

水 肿Edema 一、概 念 水肿（edema):是指过多的液体在组织间隙或体腔中积聚。 体腔内过多液体积聚又称积水（hydrops）如胸腔积液、腹腔积液、心包积液。 一般情况下，水肿不包括内脏器官局部的水肿，如脑水肿、肺水肿。 分 类 全身性水肿（general edema）：液体在体内组织间隙呈弥漫性分布，如心源性、肾源性、肝源性、内分泌代谢异常、营养不良性、特发性等。 局部性水肿(localized edema ) ： 液体积聚在局部组织间隙 水肿的的皮肤特点 显性水肿（frank edema） 当皮下组织有过多的液体积聚时，用手指按压后出现凹陷且不能立即平复，也称为凹陷性水肿。 隐性水肿（recessive edema） 已有过多的液体积聚在组织间隙，但水肿液被胶体 网状物（透明质酸、 胶原、粘多糖）吸附， 尚未出现凹陷性水肿时。 二、发生机制 血管内外液体交换失衡: 使组织夜生成大于回流而导致水肿。 体内外液体交换失衡 : 使体内钠、水潴留，细胞外液容量明显增加而导致水肿。 静脉、淋巴回流障碍 正常体液分布 正常成年男性的体液含量约占体重的60%，其中： 细胞内液40%(细胞水肿) 细胞外液20% 血浆约占5%(钠水潴留) 组织间液占15%(水肿) （一）血管内外液体交换失衡 毛细血管血压 组织间液静水压 有效流体静水压 淋巴回流 有效滤过压 血浆胶体渗透压 有效胶体渗透压 组织胶体渗透压 导致交换失衡的因素 (二)体内外液体交换失衡（钠水潴留） （1）心源性水肿cardiac edema  有效循环血量减少 ：RASS激活 –水钠潴留  体循环淤血 ：静水压增高、回吸收减少   血浆胶渗压 心源性水肿cardiac edema 1.主要是右心衰竭的表现 2.钠水潴留决定水肿程度，毛细血管滤过压增高决定水肿部位 3.水肿程度可自轻度的踝部水肿至严重的全身性水肿 4.水肿特点：首先出现在 身体下垂部位；午后加 重，晨起减轻；颜面部 一般不肿；对称性，凹 陷性 （2）肾性水肿 renal edema 发生机制： 1. GFR下降，肾小管重吸收增加，球—管平衡失调导致钠、水潴留 2.大量蛋白尿导致低蛋白血症 3.肾实质缺血，RAS系统激活，醛固酮和抗利尿激素增多 4.肾内前列腺素及激肽系统的活性被抑制 肾性水肿 renal edema 可见于各种肾炎和肾病 水肿特点：疾病早期，晨间起床时眼睑与颜面水肿，以后发展 为全身水肿 常有尿常规改变、高血 压、肾功能损害 心源性水肿与肾源性水肿的鉴别 （3）肝性水肿 hepatic edema 失代偿期肝硬化主要表现为腹水，也可首先表现为踝部水肿；头、面部及上肢常无水肿 发生机制：门脉高压症、 低蛋白血症、肝淋巴 液回流障碍、继发生 醛固酮增多症等 （4）内分泌代谢疾病水肿 1 .甲减 2.甲亢 3.原醛 4.库欣综合症 5.垂体功能减退 6.糖尿病 局部性水肿 常由于局部静脉、淋巴回流受阻或毛细血管通透性增加所致，如肢体血栓形成致血栓性静脉炎、丝虫病致象皮腿、局部炎症、创伤或过敏等. 四、伴随症状 1.水肿伴肝大者：可为心源性、肝源性与营养不良性 2.水肿伴重度蛋白尿：常为肾源性，而轻度蛋白尿也可为心源性 3.水肿伴呼吸困难与发绀者：常提示心源性，上腔静脉阻塞综合症等所致 4.水肿与月经周期有关: 可见于经前期紧张综合症 5.水肿伴消瘦、体重减轻者: 可见于营养不良 五、问诊要点 1.水肿出现时间、急缓、部位、全身性还是局部性、是否对称、是否凹陷性、与体位变化及活动关系 2.有无心、肾、肝、内分泌及过敏性疾病病史及相关症状 3.水肿与药物、饮食、月经及妊娠的关系 小 结 1.概念 2.发生机制：血管内外液体交换失衡、体内外液体交换失衡 3.病因与临床表现 （1）全身性水肿：心源性水肿、肾源性水肿、肝源性水肿、营养不良性水肿等 （2）局部性水肿 4.伴随症状 5.问诊要点 胸痛chest pain 胸痛 (chest pain) 定义:由于胸部疾病或其他部位的病变所致的一种胸部疼痛的感觉 主要由胸部疾病引起，少数由其他部位