普通外科手术与应激性黏膜病变[1].pptVIP

SRMD预防的用药时机 术前用药 对择期重大手术病人，可在围手术期应用抑酸药 严重创伤、高危人群的预防 疾病发生后静脉注射或滴注PPI，胃内PH迅速4 中华医学杂志编辑委员会. 应激性溃疡防治建议. 中华医学杂志 2002;82:1000-1001 中国普外科应激性黏膜病变防治专家建议 中国实用外科杂志 2009，29（11） SRMD预防的停药指征 我国2002年《应激性溃疡防治建议》和2009年《普通外科应激性粘膜病变的预防与治疗》中暂时没有明确预防SU的停药指征 美国ICU医生多以患者可耐受肠内营养、临床症状开始好转或转入普通病房为停药指征 SRMD(stress related mucosal damage) 1 SRMD国内外现有指南 2 SRMD的高危人群 4 SRMD的预防 5 SRMD出血的治疗 3 SRMD的临床表现 继续治疗原发病 控制出血，并积极治疗应激性黏膜病变 立即液体治疗，维持病人血流动力学稳定 迅速提高胃内pH，使之≥6，创造胃内止血必要 的条件，促进血小板聚集和防止血栓溶解 推荐使用PPI 针剂（首剂80mg,以后8mg/h维持），不推荐H2RA N Engl J Med. 2000; 343: 310-316. N Engl J Med. 2007; 356: 1631-1640. Ann Intern Med. 2003; 139: 843-857. Ann Intern Med. 2009; 150: 455-464. SRMD出血的治疗1 中华医学杂志编辑委员会. 应激性溃疡防治建议. 中华医学杂志 2002;82:1000-1001 中国普外科应激性黏膜病变防治专家建议 中国实用外科杂志 2009，29（11） SRMD出血的治疗2 中华医学杂志编辑委员会. 应激性溃疡防治建议. 中华医学杂志 2002;82:1000-1001 中国普外科应激性黏膜病变防治专家建议 中国实用外科杂志 2009，29（11） 总结 SRMD影响患者的预后 重视有SRMD危险因素患者的预防 提高胃内pH值是预防的主要手段 PPI的预防效果优于H2RAs 发生SRMD要采取多种措施积极治疗 讨论：临床工作中存在的问题 1 预防SRMD用药的最佳时机？ 术前1天？术前2小时？术前30分钟？手术时？ 2 预防SRMD用药多长时间？即何时停药？ 停药后是否有必要改为口服药？ 3 埃索美拉唑与奥美拉唑相比，有何优势？ 谢谢! * 在ICU中SRMD不仅是发病率高，它一旦发生以后对患者的预后也有很大的影响。首先，很多临床试验都有很一致的发现，在ICU中一旦患者发生消化道出血他的死亡率就大大增加。在Peura等1985年的试验中发现ICU中的患者伴消化道出血的死亡率为57%，而不伴消化道出血的患者死亡率仅为24%，而且差异具有显著性(P0.03)。Cook等在2001年发表的研究中也提出类似结果， ICU中的患者伴消化道出血的死亡率为46%，而不伴消化道出血的患者死亡率仅为21% (p0.001), Schuster的研究中， ICU中的患者伴消化道出血的死亡率高达64%，而不伴消化道出血的患者死亡率仅为9% ，而Zuckerman的综述中也提到，多个临床试验发现ICU中的患者伴消化道出血的死亡率最高的可达77%，而不伴消化道出血的患者死亡率仅为22% 。 * SRMD对预后的影响除了增加患者的死亡率外，还会显著延长患者的住院天数。Cook等对1666名ICU患者的临床研究中发现，ICU患者如果伴有消化道出血的住院天数往往较长，而不伴消化道出血的患者住院天数多集中在较短的时间段。统计分析显示，消化道出血导致ICU患者的住院天数延长高达7.9天。 对于SRMD的防治，目前有1999年、2004年、2007年国外的指南 * 而国内的指南有2002年的《应激性溃疡防治建议》和2009年《普通外科应激性粘膜病变的预防与治疗》 * * * * * 这张幻灯片向我们展示的是应激性黏膜病变的发生机制。在各种危重情况（应激源）导致的应激状态下，患者体内儿茶酚胺增加导致血管收缩性增强；同时通气量降低致使心输出量降低，再合并致炎细胞因子释放；三个环节都导致内脏低灌注，血液供应减少，从而引起HCO3－(碳酸氢离子)分泌降低、黏膜血流减少、消化道活动减少、酸的返扩散，最终破坏了消化道黏膜的损伤/修复平衡机制，引发应激性黏膜病变。 * 而各种外科常见的危险因素则更进一步增加了外科手术后SRMD的发病率：如 年龄增加：=65岁 急诊手术：如各种急腹症，外伤等 需要再次手术：腹部手术后近期再手术是指首次手术后21天内施行的再次手术。再手术问题至今仍是临床上的难题，在各种腹部手术后都有可能发生。 长时间