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特殊疾病患者输血治疗 华中科技大学协和医院 胡丽华 特殊疾病患者输血治疗 急性失血及大量输血 肝移植患者输血 弥散性血管内凝血(DIC)患者输血 新生儿及儿童输血 围手术期患者输血 内科患者输血 - 慢性贫血 - 溶血性贫血 - 严重肝病 - 心功能不全 - 老年患者等输血 恶性肿瘤患者输血 造血干细胞移植(HSCT)患者输血 一、急性失血及大量输血 急性失血多见于 严重外伤（创伤性肝、脾破裂等）出血 消化道大出血 产后大出血 宫外孕破裂出血 术中及术后大出血等 在确定急性失血患者的输血方案时，须考虑下列相关情况： 考虑患者的失血量 尽管评估患者的失血量可能比较困难，但是这对指导输血是非常有用的 当失血量＜15％（约750ml，成人）时，常常不需要输血，除非患者已存在贫血或有严重的心脏或呼吸系统疾患等不能代偿 当失血量为15％～30％（约800～1500ml, 成人）时，需要输注晶体液或胶体液扩容，而当患者已存在贫血且心肺储备功能降低或有继续失血，应输注红细胞 AABB（美国血库协会）和BCSH（英国血液标准委员会）推荐： 对于许多成人患者，术中失血在1000～1200ml之间，应避免输红细胞，可使用晶体液和/或胶体液；健康的成年患者，则可耐受急性等容量性血液稀释至血红蛋白浓度为50g/L以上 当失血量为30％～40％（约1500～2000ml，成人）时，在立即输注晶体液或胶体液快速扩容的同时，输注红细胞 当失血量40％（2000ml，成人）时，在积极应用晶体液或胶体液扩容、输注红细胞的同时，应注意到患者不但丢失红细胞还可能丢失或损耗大量的凝血因子、血小板，因此应根据具体临床情况和有关实验室指标，适量输注新鲜全血并合理搭配、适量补充冷沉淀、新鲜冰冻血浆、血小板制剂等血液成分或凝血因子制品 大量输血 定义：是指等同于患者自身血容量的输血治疗，或是在24小时内输入多于10单位的压积红细胞 有些学者将1小时内输入多于4单位压积红细胞也归入大量输血 除了输入红细胞外，患者往往还输入了其他类型的血液制品 大量输血的治疗 首先恢复血容量（输注晶体液、胶体液扩容），供氧 病因治疗、控制出血、保持血压稳定 - 科学、合理输血 - 纠正凝血紊乱 维持循环血容量 目的：防止低血容量性休克以及多器官功能衰竭 注意： - 低体温增加终末器官衰竭和凝血紊乱的风险 - 由于短时间内输入大量液体 因此所输入的液体要预热 尽早送血样进行以下实验室检查： 血型鉴定 抗体筛查 交叉配血试验 血常规 凝血筛查[血浆凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、血浆凝血酶时间(TT)、纤维蛋白原(Fg)] 生化检查（血气分析、电解质等） 启动大量输血方案(MTP）的标准 出现严重休克和进行性出血 成人在1小时内需要输入＞4U压积红细胞 儿童在1小时内需要输入＞20ml/kg体重压积红细胞 成人在12小时内可能需要输入＞10U压积红细胞 儿童在12小时内可能需要输入＞0.1U/kg体重压积红细胞 对于大量输血，国外经验为： 每输入4U压积红细胞，输入2U新鲜冰冻血浆(FFP) 每输入8U压积红细胞，输入一个单采血小板 输入第16U压积红细胞时，应经验性输入10U冷沉淀 当血中钙离子浓度低于1.0mmol/L时应注意补钙，优先选择氯化钙，因为其有效钙离子浓度是葡萄糖酸钙的3倍 大量输血中的血小板输注 推荐： 对于急性失血患者，血小板输注的最低阈值为50×109/L 复合外伤或中枢神经系统损伤时，应保持血小板计数100×109/L 在进行性失血情况下，血小板输注的建议阈值为75×109/L 标准的大量输血方案(MTP) 6U 压积红细胞（尽可能输注交叉配血相合的同型血） 4U 新鲜冰冻血浆(FFP) 1个单采血小板(室温储存，非冰冻) 儿童的大量输血方案(MTP) 4U 压积红细胞（尽可能输注交叉配血相合的同型血；血液采用保温装置运送） 2U 新鲜冰冻血浆(FFP) 1个单采血小板(室温储存，非冰冻) 大量输血导致的死亡三联症 死亡三联症: - 酸中毒 - 低体温 - 凝血紊乱 死亡三联症与大量出血、大量输血以及所输注的血液成分密切相关 死亡三联症通常在输入16单位血液后，仍无法控制出血时发生 采用正确治疗方案可以降低死亡三联症 在输血过程中，要对这些并发症保持高度警惕并及时处理 从总体上权衡利弊进行治疗对于良好的预后非常关键 在大量输血中，使用重组的活化凝血因子Ⅶ(rFVIIa)具有明显的止血作用 大量输血的并发症之一—酸中毒 酸中毒是组织低灌注和缺氧的标志 当输入储存期长的pH 6.5～7的红细胞制剂时，将加重酸中毒 酸中毒影响凝