第二季度危重病人讨论.pptxVIP

; 鄂钢医院ICU; 现病史：患者谢某某，女，83岁。因“突发意识障碍半小时”于2018-06-08 10:30由“120”急诊送入我科。家属诉半小时前无明显诱因出现意识障碍、明显喘息、唇周紫绀，并伴有左侧肢体功能障碍，无恶心呕吐，无大小便失禁。急诊行头胸部CT示：脑梗塞、肺部感染。 既往史：两三年前体检有血糖增高，后未系统检查、肺部检查疑有问题，具体家属不详；十余年前左脚踝曾因骨折行“钢板固定”，具体不详。否认药物过敏，否认“高血压”“心脏病”病史，否认“乙肝”“结核”等传染病史。否认其他手术外伤史。 ;病史资料;护理问题;护理要点;危重病人的病情评估;气管插管的护理;2、保持气管导管通畅—吸痰 及时吸出口腔及气管内分泌物。吸痰时严格执行无菌操作，使用一次性吸痰管，吸痰顺序为气管内－口腔－鼻腔，不能用一根吸痰管吸引气管、口鼻腔。每次吸痰时间不能超过15秒。 吸痰管与吸氧管不宜超过气管导管内径的二分之一，以免堵塞气道。 吸痰时，首先吸入纯氧或高浓度氧2～3 min后，打开吸引器连接吸痰管，试吸后迅速将吸痰管送入插管内，吸痰管应超出气管导管内口，边旋转边吸，痰液多的地方适当停留。吸痰前充分润滑吸痰管，以防管壁太涩提插吸痰管时引起气管插管的松动而致滑脱。吸痰间歇时间应根据患者分泌物的多少及黏稠度而定，以1~2 h为宜。 ;3、保持气道内湿润 气管插管后，患者原有湿化功能丧失，加上通气又会使气道水份散失，导致气道干燥，痰液干结，形成痰阻气道而造成患者窒息。因此呼吸道湿化是气管插管中不可忽视的环节。 ①气管内直接滴注(微量泵持续泵入） 用生理盐水100ml+庆大霉素8万u+糜蛋白酶4 000u，每2h滴入2～3ml，可以减轻气管粘膜损伤,达到消炎化痰、湿润气管、防止感染的作用。 ②湿化器湿化 呼吸机湿化器湿化起到一个人工鼻的作用，它包含一个可自动控温加热装置，可将湿化器中的蒸溜水加热，改善吸气气流的湿度和温度，并能直接供给患者蒸发丢失的水份，温度34～35℃。;4、气囊松紧适宜 气囊注气后，压力应小于毛细血管灌???压－25cmH2O（以6~8ml为宜）。每4~6h放气5~10分钟，放气前吸尽口咽部及气管内分泌物。气管导管保留72h后应考虑气管切开，防止气囊长时间压迫气管黏膜，引气管黏膜缺血、坏死。 5、做好病情的观察 应采用连续心电监护，每5~10min测一次血压，随时观察SpO2及面色，有无缺氧及二氧化碳蓄积，严密观察心率及心律变化，并详细记录。定时听诊两侧肺呼吸音是否相等，如一侧强、一侧弱可能是导管过深，应拔出少许。观察患者行为，如咬管、手抬起试图接触导管、头向两侧摆动等，要对病人加以约束，并耐心解释，以防导管扭曲或拔出。 6、做好护理记录 需记录的项目有：插管日期、导管型号、插管途径（经鼻或经口）、导管外露的长度、气囊的充气量。每班护士均应检查导管外露长度是否与记录的一致，如有出入应及时查明原因并采取措施。 ;7、心理护理 及时与患者沟通，进行健康宣教，病情缓解后，教会患者使用手势或其他方式表达意愿，如准备好纸笔及图片示意卡，以书面交谈代替谈话。向患者及家属进行宣教，说明气管插管的重要性及非计划拔管的严重性及危险性。对有意识障碍患者的家属说明肢体约束的重要性，使其理解，积极配合治疗。 8、做好口腔护理，预防口腔粘膜损伤。;呼吸机使用期间的病情观察;呼吸机使用期间的病情观察;;使用呼吸机的护理及使用呼吸机期间的病情观察;低容量报警 ;高容量报警;中心静脉置管护理;中心静脉导管留置后的观察;敷料及输液管的更换 穿刺部位的敷料应每三天更换1次。更换敷料时要严格遵循无菌操作原则。操作手法应轻，切勿在去除旧敷料及胶布时误将导管拔出。穿刺部位皮肤应常规消毒，必要时先去除局部皮肤油脂及遗留在皮肤上的胶布印痕，并注意检查固定导线的缝线是否松动、脱落，进皮点有无红肿等炎症表现。 另外，有条件者应使用输液终端滤器，以阻止微生物的侵入，减少导管败血症的发生，延长导管留置时间。 为防止导管内血液凝固，输液完毕应用肝素液或生理盐水10ml注入导管内。 ;肠内营养护理;肠内营养护理;三、合适的体位 根据喂养管位置及病情，置病人于合适的体位。伴用意识障碍、胃排空迟缓、经鼻胃管或胃造瘘管输注的病人应取半卧位，以防营养液反流和误吸。经鼻肠管或空肠造瘘管滴注者可取随意卧位。 四、严密观察病情 若病人突然出现呛咳、呼吸急促或咳出类似营养液的痰液，应疑有喂养管移位并致误吸的可能，应鼓励和刺激病人咳嗽，以排出吸入物和分泌物，必要时经鼻导管或气管镜清除误吸物。;;二