卫生部医疗机构校验申请书.docVIP

附表14 批准文号： 字（ ）第 号 医疗机构校验申请书 申请单位 漯河东方医院 （章） 法定代表人 李建煌 （章） （主要负责人） 登 记 号 （医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 申请日期 2016年 元 月 06日 中华人民共和国卫生部制 附表14-2 医 疗 机 构 简 况 医疗机构名称 漯河东方医院 开业日期 2005 年 12 月 登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他 （ 5 ） 隶属关系 （1）中央属（2）省、自治区、直辖市属 （3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属 （4）省辖市区、地辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡镇属 （8）村属（9）其他 （ 5 ） 主管单位名称 源汇区卫生局 服务对象 （1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会+境外人员 （ 1 ） 医疗机构地址： 漯河市滨河路447号 电话 2112500 传真 2337999 邮政编码□□□□□□ 法定代表人 姓名 李建煌 性别□男□女 主要负责人 姓名 孔宪立 性别□男□女 出生年月 1985.7 专业 计算机 出生年月 1946.1 专业 中医 职务 副院长 职称 职务 院长 职称 主任医师 最高学历 中专 最高学历 本科 占地 面积 1970 平方米 建筑 面积 2210 平方米 建筑面积中 业务用房面积 2090 平方米 资金总计 347 万元 固定资金 172 万元 流动资金 4 万元 服务方式 □√门诊 □急诊 □住院 □√家庭病床 □巡诊 □√其他 床位数 20 牙科诊椅数 备注 附表14-3-1 医疗机构医疗科目申报表 请在□前划“√” 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 01 预防保健科 06 √ 妇女保健科 06.01√ 青春期保健专业 02 全科医疗科 06.02√ 围产期保健专业 06.03 √ 更年期保健专业 03 √ 内科 06.04 √ 妇女心理卫生专业 03.01 √ 呼吸内科专业 06.05 妇女营养专业 03.02 √ 消化内科专业 03.03 神经内科专业 03.04 √ 心血管内科专业 07 儿科 03.05 血液内科专业 07.01 新生儿专业 03.06 肾病学专业 07.02 小儿传染病专业 03.07 √ 内分泌专业 07.03