慢病示范区高危人群发现与干预.pptxVIP

慢病示范区 （高危人群发现与患者自我管理）;35岁以上人群首诊测血压、血糖工作; 一、2016年目标;二、测量对象 ;糖尿病高危人群（有以下一项者）;三、工作内容;二、工作内容;二、工作内容;1.于每月3日前安排专人查验各科室上个月门诊日志/住院记录中35岁以上人群首诊测血压（血糖）情况，并将结果统计填写在此表。 2.血压异常（指收缩压≥130mmhg和或舒张压≥85mmhg）。 3.血糖异常指满足一下三个条件之一：①空腹静脉血浆血糖≥6.1mmol/L,（或静脉全血血糖≥5.6mmol/L）；②随机静脉血糖≥11.1mmol/L；③糖耐量试验后2小时静脉血糖≥7.8mmol/L。 4.确诊患者指接诊临床医生依据高血压与糖尿病诊断依据做出的明确诊断为高血压和糖尿病的病例，无确诊病例可不填此项。;于每季度首月3日前安排专人将上个季度各门诊日记/住院记录中血压异常（指收缩压≥130mmhg和或≥85mmhg）和血糖异常[指满足以下三个条件之一：①空腹静脉血浆血糖≥6.1mmol/L（或静脉全血血糖≥5.6mmol/L)；②随机静脉血糖≥11.1mmol/L；③糖耐量实验后两小时血糖≥7.8mmol/L]。;患者自我管理;患者自我管理：以患者为主体的、在卫生专业人员的协助下，患者自己承担起主要的预防性和治疗性保健任务，通过掌握慢性防治必要的技能来提高生活质量，延长健康寿命。; 自我管理的五项核心技能;2、制订决策的技能（decision making)：学会与医护人员一起制订适合自己的、切实可行的目标、措施和行动计划。 什么时候锻炼足够或过量了？ 怎样才能知道某个症状有严重的临床后果或没有？ 当发烧时是否还要继续服用抗血压药？ 当刚吃了巧克力蛋糕该怎样调整接下来的食谱？ ;3.获取和利用资源的技能（resource utilization ）：知道如何从医疗机构或社区卫生服务机构、图书馆、互联网、家人朋友等渠道，获取和利用有利于自我管理的支持和帮助。 服务中心：哪里？多远？如何联系？ 社区资源：图书馆、报纸、杂志、电视等 网络资源：专门网站、宣传知识 电话号码：120、医生、家人 社区、单位、医院;4、与卫生服务提供者建立伙伴关系：学会与卫生服务提供者交流沟通、相互理解和尊重、加强??系．最终建立起伙伴关系，共同管理疾病；与卫生服务提供者建立伙伴关系 ;患者名单是指辖区内慢病患者并非院内医护人员。由1名组长、1名副组长和若干名组员（成员相对固定），共计不少于15人。;活动场所示意图;活动时间：要求每两个月组织一次日常活动活动地点：公园、小区、或者社区宣教室等主办单位：本单位或者与上级医院联合举办。受宣教人数：应与签到表人数一致，不少于10人。宣传品发放种类与数量：发放给居民的宣传资料或者健康工具。活动主题：以患者为主体，在医护人员协助下，围绕慢性病知识开展的活动。活动照片：近景和远景各一张，照片人数不少于10人。注意：开展患者自我管理小组培训记录表是针对患者开展的讲座并非院内的医务人员。;患者自我管理签到表; 考核方式;健康指标自助检测点; 具体要求;;;THANKS