意识障碍护理.ppt

Source: survey of hundreds of businesses: HubS/ROI Convert, Nurture: email  意识障碍的观察及护理 内一科 日本 3.5倍 中国 脑血管疾病 NO.1 ? 2008年“全国居民第三次死因抽样调查” 欧美 4-5倍 学习内容 意识障碍定义 意识障碍分类 意识障碍护理 1 2 3 * 意识?意识障碍？ 1 人对外见环境刺激缺乏反应的的一种精神状态 病因 1.重症急性感染 2.颅脑非感染疾病 3.内分泌与代谢障碍 4.心血管疾病 5.水、电解质紊乱 6.外源性中毒 7.物理性及缺氧性损害 * 意识障碍发病机制 由于脑缺血、缺氧、葡萄糖供给不足、酶代谢异常等因素可引起脑细胞代谢紊乱，从而导致网状结构功能损害和脑活动功能减退，均可产生意识障碍 觉醒度 意识内容 2. 意识障碍分类？ 3 2 意识障碍分类：觉醒度改变 嗜睡 somnolence 1 昏睡 stupor 昏迷 coma 患者昏昏欲睡，对语言刺激反应迟钝，并在检查中入睡 患者对强烈刺激有反应 患者对语言和疼痛刺激没有反应，并且不能服从指令或进行语言交流 * 分类 轻度昏迷 中度昏迷 深度昏迷 生命体征 无明显变化 可有改变 常有改变 神志 大部分丧失 丧失 完全丧失 自主运动 无 无 全身肌肉松弛 对刺激的反应 对声光无反应、对疼痛有反应 剧烈刺激可有反应 无反应 反射活动 吞咽、咳嗽、角膜反射及瞳孔对光反射可存在。 减弱、迟钝 深浅反射均消失 意识障碍分类：意识内容改变 模糊 confusion more links. 谵妄 delitium more links. 意识障碍的程度分： 1、晕厥：一过性意识丧失。 2、嗜睡：病理性睡眠状态。 3、意识模糊/谵妄：意识水平下降，出现定向力的障碍。 4、昏睡：接近意识丧失。 5、昏迷：意识完全丧失 浅昏迷：对声音刺激无反应，对疼痛刺激反应存在，生理反射存在，生命体征基本正常。 深昏迷：对各种刺激全无反应。 * 意识障碍护理 3 护理评估 常用护理诊断 护理措施及依据 护理评价 3 2 实验室及其他检查 1 护理评估 病史评估 身体评估 护理评估-身体评估 了解意识障碍类型 判断意识障碍程度 全身情况评估 注意观察患者 意识水平的变化 这是神经系统疾病 最早最敏感的指标！ 15分正常 ≤7分预后差 3-5分潜在死亡危险 格拉斯哥昏迷评定量表 睁眼反应 语言反应 运动反应 自动睁眼 4 回答正确 5 遵嘱动作 6 呼唤睁眼 3 回答错误 4 疼痛定位 5 刺痛睁眼 2 吐词不清 3 肢体回缩 4 无反应 1 有音无语 2 四肢屈曲 3 无反应 1 四肢伸直 2 无反应 1 护理评估 身体评估-意识障碍程度 护理评估 身体评估-护理评估全身情况 BP、R、P、T 瞳孔、对光反应 脑膜刺激征 常用护理诊断 有受伤的危险 与脑组织受损导致的意识障碍有关 护理目标 病人不发生误吸、窒息、感染和压疮等并发症 病人不发生吞咽功能障碍引起的营养不良 饮食护理 呼吸道通畅 病情监测 生活护理 护理措施 皮肤护理 会阴护理 安全护理 1 2 3 4 生活护理 口腔护理 * 高热量 足够水分 高维生素 饮食护理 体位选择 坐位进食，头略前屈 不能坐起者将床头摇起30°， 下垫枕头部前屈 食物选择 食物柔软；不易松散有黏度； 能够变形；不易粘在黏膜上。 不能吞咽的病人给予鼻饲饮食。 Source: survey of hundreds of businesses: HubS/ROI Convert, Nurture: email