医学毕业低位直肠癌保肛术后吻合口漏9例的原因及治疗.docxVIP

XX大学 毕业论文 低位直肠癌保肛术后吻合口漏9例的原因及治疗 2014年6月25日 低位直肠癌保肛术后吻合口漏9例的原因及治疗 【关键词】 直肠肿瘤；吻合口漏；引流术 吻合口漏是低位保肛手术后较常见的并发症，使用双吻合器技术行低位保 肛手术后吻合口漏的发生率2.5%?6.6%,而手法吻合术后吻合口漏的发生率为 5%?10% [1]?随着牛活水平的提高，结直肠癌的发病率也明显增高，近年来由 于TME手术观念的引进并在临床上的实施，双吻合器的应用，以及腹腔镜直肠 癌根治性切除术的广泛开展，使得更低位的直肠癌患者肛门得以保留，但低位直 肠癌手术后的吻合口漏发生率也显著增加，吻合口漏发生后的病情发展也更趋复 杂化、多样化. 1对象和方法 1」对象 2000 03/2005 02西京医院胃肠外科共收治直肠癌患者625例，其中符 合低位保肛手术条件的患者412例（65.9%）.入选病例肿瘤距肛缘3 cm?8 cm,均 施行了 TME技术的直肠癌前切除术.所有患者术前均行肠镜检查并经病理确诊 为腺癌.患者术前3d行全流无渣饮食，并口服甲硝啜，氟哌酸及维生素K,术 前1 d下午口服全肠道灌洗液行肠道准备（高龄患者及有不全肠梗阻患者口服石 腊油和硫酸镁）.所有患者在手术前均不实施任何抗肿瘤治疗（包括放疗以及化 疗）. 1.2方法 肛管引流采用的为剪有侧孔的蘑菇头引流管，管腔直径约0.8 cm?1 cm, 质地不宜过软；紙前双腔管可采用剪有侧孔的血浆管，若术中已于紙前置双管， 则不必再准备.若紙前仅置一管，则需准备一较细质硬的引流管（大隐静脉插管 即可）.采用标准TME术式，锐性游离直肠肿瘤以及全系膜，在距肿瘤远端2 cm 左右切断直肠（手工或者是一次性闭合器离断直肠），近端肠管离断处距肿瘤的 近端10 cm以上，吻合器实施两断端吻合，实施脱出手缝吻合15例.手术后常 规关闭腹膜切缘，重建盆隔，并将吻合口置于盆隔远端.在吻合口的附近放置自 制的双套管引流管一根，自腹膜外拉出到腹腔外.手术前对高危患者即术前评估 容易发生吻合口漏患者除采用常规的肠道准备，控制血糖浓度、纠正低蛋白血症 以及纠正贫血的措施外；对于已经梗阻的并且手术前无法彻底排空肠腔的患者， 在手术中进一步实施肠腔灌洗，使肠腔彻底排空.通过阑尾向升结肠肠腔内插入 导尿管，注入牛理盐水，冲洗肠腔，内容物经肿瘤近端肠管切口排出体外.对行 双吻合器吻合的患者通过缝合远端切缘角并包埋加强吻合口强度预防吻合口漏 的发生；手术后肠外营养5 d,常规应用抗生素等处理，强调术后扩肛以便及时 的排除直肠内的大便和气体，减轻吻合口腔内的压力?吻合口漏的处理包括手术 治疗和非手术治疗?吻合口漏出现的吋间早（手术后3d内）肛指检查证实吻合 口漏口直径大于1 cm,并且患者伴有全身严重的感染中毒症状，以及腹膜炎症 状较重时则应该马上采取手术治疗，尤其是未行盆底腹膜重建的患者.本组有2 例患者手术方式均采用Hartman手术，手术中离断原吻合口，吻合口远侧肠管封 闭，近端肠管拉出行单管造痿.反复冲洗腹腔，清除腹腔内的污染物.对于吻合 口漏出现的时间较晚、全身感染症状较轻的患者，采用保守治疗方法.具体措施: 患者取半坐卧位，从肛门置入肛管引流管，深度以刚过挛缩的外扌舌约肌为宜，约 2?3 cm,尽量避开吻合口；紙前引流双套管粗管接负压，再经细管持续滴入外用 复方甲硝卩坐液（500 niL溶液中内含氯霉素1.25 g）冲洗，后应用高渗盐水溶液 （30g/L氯化钠溶液）冲洗以减轻局部的水肿情况，以利于吻合口周围组织的修 复；根据肛管引流及紙前引流液混浊程度调节冲洗液的滴速及液量，注意经常挤 压管道，以保持通畅.若引流液变清亮时，可逐渐减少冲洗液量，减慢滴注速度, 约1 wk后，此时盆底筋膜渐粘连牢固，引流管腔周围亦形成弹性纤维膜性管道 时，即可逐渐向外拔出双腔管，每2d拔1次，每次2?3 cm,直至拔完后，若无 异常，再拔除肛管引流. -旦发现从左下腹引出的舐前引流管有混浊粪样物排出，有时夹杂脓血, 或采用其他方法证实为吻合口漏后，立即禁食，给予全肠外营养，并给予对症、 支持等常规处理，行肛门指诊检查明确痿口的大小. 统计学处理：采用SPSS 11.0统计软件进行数据处理，用Z2检验各组间的显 著性.P0.05即认为有统计学差异. 2结果 手术前经过充分的肠道准备，绝大多数患者手术经过顺利，未发生吻合口 漏.术后发牛吻合口漏9 (男7,女2)例，年龄45?74平均(62.3±11.5)岁.组 织学分型：高分化腺癌3例，中分化腺癌2例，低分化腺癌3例，粘液腺癌1 例，吻合口距肛缘3.1?6.2 (4.2±1.1) cm,漏口直径0.4?1.3 (0.8±0.4) cm.发生 吻合口漏时间为术后3?8(平均4.5±3.8