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经口气管插管 气管插管脱出的处理 ? 浅谈人工气道的建立与护理 人工气道 概念：将一导管经口、鼻或气管切开插入气管内建立的 气体通道。 目的 1)改善缺氧状态。 ? 2)改善通气功能。 ? 3)可有效的清除气道内的分泌物。  人工气道的适应症 短时间内气道完整性受到破坏或气道梗阻的患者 呼吸衰竭需要呼吸机辅助呼吸的患者 紧急保护气道以防止可预见的影响气道通畅性因素 人工气道的分类 人工气道 口咽通气道 鼻咽通气道 喉罩 经口气管插管 经鼻气管插管 气管切开置管 口咽通气道 长度选择 门齿到下颌角的长度 口咽管远端位于会厌上方 原则：宁长勿短 鼻咽通气管 长度的选择 鼻尖到耳垂的距离 导管头应在会厌水平以上 喉罩 优点 操作简单 缺点 不能应用于意识清醒的患者 只能短期使用 paw＞20cmH2O可致胃扩张 气管插管 位置 导管尖端在气管的中段距离隆突2-3cm 经口插管22+-2cm 经鼻插管27+-2cm 儿童： 12±年龄/2cm 经口气管插管与经鼻的比较 经鼻气管插管 ? 优点：操作简单，可在紧急情况下置入导管、可置入相对较粗的导管，吸痰较容易、并发症较少 缺点：导管固定不安全，易移位、脱出面肌及舌、清醒病人不易耐受，牙垫也增加了病人的不适、口腔护理困难、影响吞咽功能，不能经口进食、气囊充气后会阻断发声，影响语言的沟通 ? 优点：易于固定且相对安全、病人多能耐受、易于口腔护理、不会发生病人咬住气管插管的危险 缺点：操作比经口插管复杂，不易迅速置入导管、使用持管钳将导管气囊夹至破裂而需更换导管、并发症相对较多  气管插管的固定 气管切开 适用于气管插管超过一周上呼吸道梗阻或创伤、呼吸吸道畸形、下呼吸道分泌物阻塞、困难插管、神经肌肉疾病等 分为：常规气管切开术和环甲膜切开术 气管切开优缺点 优点 易于固定且较安全、 多能耐受，适于长期需要人工气道的病人、 易于口腔护理,病人可经口进食、 导管较短，管腔较大，易于呼吸 解剖死腔相对减小，气道阻力小,易于鼻咽部分泌物的引流 ?缺点 操作复杂,创伤较大 局部伤口需特殊护理 痊愈后颈部留有瘢痕 并发症较多（出血、皮下气肿或纵膈气肿、气胸、切口感染） 气管切开的固定 气囊的护理 气囊压力维持在25-35cmH2O 目前认为不需要定时充、放气 气管插管→气管切开时机 没有明确最佳时机，需综合考虑： 安全性--两者相比 感染 误吸 组织损伤 声门损伤 ≥7天气管插管显著增加声门损伤发生率 通气及分泌物引流的效果 舒适性 交流能力 环甲膜穿刺置管 适应症 插管困难 会厌水肿 颈椎损伤 咽喉骨折 其他紧急情况 人工气道的固定 测量气管导管外露长度，经口插管者应测量距门齿处的长度，经鼻插管者应测量距外鼻孔的长度，记录并做标记。 监测气管导管气囊压力，吸净气管及口腔内分泌物。 采用蝶形交叉固定法，先固定气管导管和牙垫，再交叉固定气管 气管切开导管固定时，在颈部一侧打死结或手术结，松紧度以能放入一指为宜，用棉垫保护颈部皮肤。 测量气管导管的气囊压力，观察两侧胸部起伏是否对称，听诊双肺呼吸音是否一致。 气管插管、气切导管脱出的处理 气切导管脱出的处理 人工气道的建立对机体影响 干冷气体直接吸入会损伤气道粘膜上皮细胞，影响黏膜黏液分泌和纤毛活动，气道自净能力降低或消失 咳嗽功能受限，影响咳痰 气道失水增多，分泌物易变黏稠而形成痰栓阻塞气道 肺泡表面活性物质受破坏，肺顺应性下降，引起或加重炎症和缺氧 干冷气体直接吸入易诱发支气管痉挛或哮喘发作 管理不善易出现气管黏膜出血、肺不张、气管食管瘘、气管切开口瘘等 影响病人的语言交流，导致沟通障碍 人工气道的温湿化 应保持在32～35℃，进入呼吸道后逐渐升至体温水平。如需加强湿化，可提高吸入气体温度，但不应高40℃。如温度高于40℃，即使水蒸汽饱和，纤毛运动也会消失，并有喉痉挛、发热、出汗、呼吸功能增加等，严重时可能发生呼吸道粘膜烧伤。温度低于30℃，纤毛运动受抑制，因此应控制湿化液的温度，达到良好的湿化效果。 吸痰技术 目的 清除人工气道及气管内分泌物 保持导管畅通 确保足够的通气量 降低呼吸道感染危险 注意事项 吸痰时间＜10～15秒 心率下降达20次/分或出现心律失常（缺氧、迷走神经刺激） 吸痰次数不宜超过4次，两次吸痰间应充分给氧 吸痰结束“叹息”6～8次 痰液的黏稠度分度 Ⅰ度（稀痰）痰如米汤或泡沫样，吸痰后，玻璃接头内壁上无痰液滞留，提示气道滴药过量，要适当减少滴药量和次数。 Ⅱ度（中度粘痰）痰的外观较Ⅰ度黏稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，易被水冲洗干净