ACS抗血小板治疗与消化道出血.pptVIP

Ｆｏｒｒｅｓｔ分级对消化性溃疡大出血 患者发生再出血的判断敏感性较高［１５］，适用于指导临床及 胃镜下止血治疗方法的选择。相对而言，Ｒｏｃｋａｌ评分对消 化性溃疡大出血患者死亡风险的估计更具灵敏性，随着评分 的增加，死亡率相应增高，适合于指导老年患者或合并伴发 症患者临床治疗方案的制定及预后的判断［１６］，Ｒｏｃｋａｌ评分较高而胃镜下出血情况不严重的患者尤其具有意义 腹泻是导致PPI治疗中断的最常见原因 部分病人可发生胃肠道细菌感染 有感染高危因素的住院病人，PPI应用 腹泻是导致PPI治疗中断的最常见原因 部分病人可发生胃肠道细菌感染 有感染高危因素的住院病人，PPI应用 可导致艰难梭菌定植生长，降低胃肠 PPI导致胃酸缺乏，使钙不易从食物中游离出来，继而可能影响肠道对钙吸收 钙吸收障碍可引起一系列代偿性生理反应，包括破骨细胞性骨重吸收增加 骨转换率升高和骨量减少的概率会增加，从而增加骨折危险 道屏障防御力 腹泻是导致PPI治疗中断的最常见原因 部分病人可发生胃肠道细菌感染 有感染高危因素的住院病人，PPI应用 可导致艰难梭菌定植生长，降低胃肠 道屏障防御力 道屏障防御力 新型抗血小板药物同样会导致消化道出血 ESC指南中出血分级标准 TIMI出血分级标准 大出血 颅内出血或 临床可见出血(包括影像学)，伴血红蛋白浓度下降≥5g/dL 小出血 临床可见出血(包括影像学)，伴血红蛋白浓度下降3-5g/dL 轻微出血 临床可见出血(包括影像学)，伴血红蛋白浓度下降3g/dL GUSTO出血分级标准 ESC Guidelines for the Mangement of NSTE-ACS 严重或威胁 生命的出血 颅内出血或血流动力学受损且需要干预的出血 中度出血 需要输血，但不导致血流动力学受损的出血 轻微出血 不符合严重和中度出血标准的出血 消化道出血评估方法 Forrest分级 Blatchford评分 Rockall评分 Forrest分级及对应的再出血概率 Forrest分级 溃疡病变的内镜下表现 再出血概率（%） Ⅰa 喷射样出血 55 Ⅰb 活动性渗血 55 Ⅱa 血管显露 43 Ⅱb 附着血凝块 22 Ⅱc 黑色基底 10 Ⅲ 基底洁净 5 非动脉性出血（Ⅰb、Ⅱb、Ⅲ）的转归明显优于动脉性出血（Ⅰa、Ⅱa） 中国ZD09年《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南》 内镜榆查时对出血性病变应作Forrest分级 急性上消化道出血患者的Blatchford评分 项目 检测结果 评分 收缩压 （mm Hg) 100-109 1 90-99 2 ＜90 3 血尿素氮（mmol/L )?? 6.5-7.9 2 8.0-9.9 3 10.0一24.9 4 ≥25.0 6 血红蛋白（g/L)男性 120～129 1 100～119 3 ＜100 6 血红蛋白（g/L)女性） 10.0～11.9 1 ＜10.0 6 其他表现 脉搏≥100次／min 1 黑便 1 晕厥 2 肝脏疾病 2 心力衰竭 2 6分为中高危，＜6分为低危 Bail out managementindividualized Withdraw all antithrombotics Stop clopidogrel for 5 days Stop ASA till ulcer cured Add anti-acid agent Fatal bleeding Severe bleeding Active bleeding Minor symptom: dyspepsia 心内观点 ACCF ACG《降低抗血小板药物和NSAID的消化道出血风险专家共识》 与用氯吡格雷替代或加用H2受体拮抗剂相比: 阿司匹林与PPI联用是存在消化道溃疡复发风险患者的最佳选择 美国心脏病学会基金会、美国胃肠病学会和美国心脏学会联合公布《降低抗血小板药物和NSAID的消化道出血风险专家共识》2008 Withdraw all antithrombotics Stop clopidogrel Add anti-acid agent Fatal bleeding Severe bleeding Active