体液平衡昊的监控.ppt

体液平衡的监控 　 教学目的要求 了解： 体液平衡的监测 熟悉： 基础理论：水，电解质，酸碱平衡 基本概念：第三间隙、晶体渗透压、胶体渗透压、残余阴离子、BE、SB、 PaCO2 、 [HCO3-] 掌握： 体液平衡失常的处理原则 体液平衡的基本内容 四个重要内容 容量平衡 　　细胞外液量变化 电解质平衡　 成分的改变及分布变化 浓度平衡 　 渗透浓度变化 酸碱平衡 代酸、呼酸、代碱、呼碱 第一节 概述 体液的分布 一、不同年龄人群的体液分布(体重％) (一)相关概念 功能性细胞外液 能与血浆进行交换，并取得平衡，维持机体的水和电解质平衡作用的细胞外液 非功能性细胞外液 胸、腹膜液、房水、淋巴液、脑脊液、关节液、消化道分泌液、尿液、汗液等，具有生理功能 第三间隙(the third space) 部分被滞留或交换很缓慢和体液所在区域或部位称第三间隙 手术创伤、局部炎症可使ECF转移分布到损伤区域或感染组织中，引起局部水肿；内脏血管床扩张淤血；体液淤滞于腔体内 体液的组成 水分、电解质、蛋白质、葡萄糖、尿素氮等 不同部位的构成比例不同 ICF和ECF内电解质浓度差别最大 组织间液较血浆中的蛋白质含量低 (二)电解质 细胞内外液中电解质组成及其量和分布保持在一定范围内的平衡 细胞外液和细胞内液的渗透压相等 正常血浆渗透压为290～310mmol/L 二、水和电解质与渗透平衡的关系 机体的渗透平衡主要发生在： 由细胞膜分隔的ECF与ICF之间 在ECF与ICF之间起渗透作用的主要物质是无机盐，Na+在ECF中的含量几乎占一半，是ECF渗透性的主要决定者 K+主要决定ICF的渗透性 由毛细血管壁分隔的血浆与ISF之间 蛋白质不易通过毛细血管壁，蛋白质(尤其白蛋白)是血浆与ISF之间起渗透作用的主要物质 体液的渗透作用 渗透(osmosis)— 必须有溶质存在 要有只能透过溶剂而不能透过溶质或能透过小分子而不能透过大分子的半透膜 血浆渗透克分子浓度的单位 重量渗克分子浓度(osmolality) mOsm/kg 容积渗克分子浓度(osmolarity) mOsm/L 概念有别，但临床差异常被忽略 晶胶本渗透压 晶体渗透压(crystal osmotic pressure)——小分子颗粒，如无机离子和不解离的溶质(如尿素、葡萄糖等)所产生渗透压的总和 血浆晶体渗透压的98％由电解质产生，其中Na+几乎占一半 胶体渗透压（colloidal osmotic pressure COP）——由分子量大于30,000的大分子提供 血浆胶体渗透压的83％由白蛋白产生，人体正常胶体渗透压约为25mmHg 体液渗透平衡失常有两种状态 造成晶体渗透压的主要是钠离子，渗透浓度变化常伴有体液容量的变化。体液渗透平衡失常可表现为以下几种类型： 低渗状态 低钠、低蛋白血症、水中毒 高渗状态 钠过载、脱水 三、水电解质与酸碱平衡的关系 相互联系、相互依存、互为因果 亨-哈方程式、电中性定律、等渗透浓度定律 (一)基本定律 一个公式 二个定律 1、Henderson-Hasselbach方程式 又称： 代谢-呼吸相关方程式 三量相关方程式 肺-肾相关方程式 2、电中性定律 电解质溶液中，阴阳电荷数相等 血浆、组织间液和细胞内液中的阴阳电荷数相等 3、等渗透浓度定律 相互能进行水交换的机体各区间内渗透浓度相等 若血浆、组织间液和细胞内液的某一区间渗透浓度有所增高，必然导致水从低渗区域向高渗区域移动，直到三个区间出现新的平衡，达到一个新水平的等渗透浓度为止 二、血浆阴阳离子对照图 酸碱平衡的调节 肺的呼吸 排出CO2 ，降低血中的PaCO2 ，即调节血中的H2CO3 肾的排泄 酸碱平衡调节中发挥重要作用 肾调节酸碱平衡的机制为： Na+-H+交换，排H+ 产生NH3与H+结合成NH4+排出 HCO3-重吸收 尿的酸化，排H+ 酸碱平衡与电解质平衡的关系 BE可以反映[HCO3-]的变化净量 [HCO3-]与[Cl-]呈逆向变化关系 阴离子间隙(RA)增加提示代酸 K+与H+关系密切，钠-钾交换与钠-氢交换互相竞争： 细胞外[H+]增高---酸中毒---高[K+]血症 细胞外[H+]减少---碱中毒---低[K+]血症 细胞外[K+]增高---酸中毒，反常性碱性尿 细胞外[K+]减少---碱中毒，反常性酸性尿 第二节 体液平衡的监测 一、体液量的监测 病史 一般监测 症状、体征、HR、BP、体重、尿量/比重 特殊监测 CVP PCWP X-ray、B超、CT、MRI 二、电解质的监测 血清电解质及非电解质正常浓度范围和异常改变程度 三、酸碱平衡的监测 pH