门诊电子病历基本内容、架构和模板.docxVIP

一、电子病历的基本内容和信息来源 （一）基本内容 根据电子病历的基本概念和系统架构，结合卫生部、国家中医药管理局关于《病历书写基本规范（试行）》和《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》相关要求，电子病历的基本内容由：病历概要、门（急）诊诊疗记录、住院诊疗记录、健康体检记录、转诊（院）记录、法定医学证明及报告、医疗机构信息等七个业务域的临床信息记录构成。分别为： 1、病历概要 病历概要的主要记录内容包括： （1）患者基本信息 包括人口学信息、社会经济学信息、亲属（联系人）信息、社会保障信息和个体生物学标识等。 （2）基本健康信息 包括现病史、既往病史（如疾病史、手术史、输血史、用药史）、免疫史、过敏史、月经史、生育史、家族史、职业病史、残疾情况等。 （3）卫生事件摘要 指患者在医疗机构历次就诊所发生的医疗服务活动（卫生事件）摘要信息，包括卫生事件名称、类别、时间、地点、结局等信息。 （4）医疗费用记录 指患者在医疗机构历次就诊所发生的医疗费用摘要信息。 2、门（急）诊诊疗记录 主要包括门（急）诊病历、门（急）诊处方、门（急）诊治疗处置记录、门（急）诊护理记录、检查检验记录、知情告知信息等六项基本内容。其中包括的子记录分别为： （1）门（急）诊病历：分为门（急）诊病历、急诊留观病历。 （2）门（急）诊处方：分为西医处方和中医处方。 （3）门（急）诊治疗处置记录：指一般治疗处置记