围术期过敏与处理.ppt

张家港广和医院麻醉科 刘振明 主要内容 临床病例 过敏反应的定义及流行病学 过敏反应的发病机制 围术期过敏反应的常见原因 围术期过敏反应的诊断 围术期过敏反应的处理 病例一 处理 停止输注抗生素 立即给予麻黄素20mg，无明显改善 随后给予肾上腺素100ug 静注，0.03~0.08ug/Kg/min 持续泵入 血压于10分钟后逐渐上升至105/70mmHg，心率95~100次/分 手术医师要求停止手术，择期安排。 1 此时是否应该停止手术？ 2 下次手术麻醉注意什么问题？ ICU及二次手术情况 患者于ICU血流动力学平稳，转入后第二天拔除气管导管 1周后再次择期行全麻手术 麻醉处理： 术前给予苯海拉明 20mg i.v., 氢化可的松100mg 麻醉诱导：舒芬太尼30ug，丙泊酚120mg，万可松7mg 维持用药：七氟烷2%，瑞芬太尼200~400ug/h 术中不使用抗生素 手术过程血流动力学平稳，术后安返病房 病例二 男，49岁，100 Kg，诊断“右髋关节置换术后假体周围骨折”，拟行右髋关节翻修内固定术。既往体健，否认药物过敏史。 入室生命体征平稳，给予芬太尼0.1mg，丙泊酚200mg，利多卡因40mg，罗库溴铵50mg诱导，听诊双肺呼吸音清，气道压17mmHg。 手术开始后30分钟予羟乙基淀粉500ml。手术开始后1.5小时：地塞米松5mg，补充异体血悬浮红细胞2 U，自体血回输350ml RBC。手术开始后2.5小时补充血浆1 IU，15分钟后，血压于5分钟内由120/75降至65/41mmHg，心率由90升至115~125次/分，气道压：23mmHg。 讨论 出现什么问题？ 如何处理？ 如何避免患者以后出现类似的问题？ 处理 立即予麻黄素20mg，无明显改善 肾上腺素50ug 静注，苯海拉明40mg(分次)，地塞米松20mg(分次) 血压于10分钟后上升至105/70mmHg，心率95~100次/分 手术继续进行 术毕观察患者皮肤无皮疹等异常，患者清醒，安返病房。 过敏反应的发病机制 临床表现 ：ABCDE A 和 B -（Airway and Breathing） 气道水肿、分泌物增加 喉和/或支气管痉挛 胸闷、气急、喘鸣、憋气、紫绀 是本症最多见的表现，也是最主要的死因。 C - Circulation 心悸、出汗、面色苍白、脉速而弱 然后发展为肢冷、发绀、血压下降，最终导致心跳停止 少数原有冠状动脉硬化的患者可并发心肌梗塞 临床表现 ：ABCDE 临床表现 ：ABCDE E - Exposure 包括皮肤潮红、瘙痒，继以广泛的红疹/荨麻疹/或血管神经性水肿 在妇产科手术中发生过敏，要考虑乳胶过敏。手套的乳胶颗粒在术中脱落，聚集于子宫，注射催产素后子宫收缩可能造成大量乳胶颗粒突然入血，引起过敏。 诊断 临床表现 牢记三联症：皮疹、休克、气道痉挛水肿 绝大多数患者均伴随皮肤症状，如皮肤潮红或荨麻疹，但没有皮肤体征并不能排除过敏的发生。 当术中不明原因的发生低血压或支气管痉挛，应高度怀疑严重过敏反应，除非存在非常明确的可能原因。 似乎出现过敏反应甚至是过敏性休克的表现是十分明显而易于诊断的。但是，在实际工作中麻醉医生往往不能及时的诊断出过敏反应的存在，甚至忽视过敏反应的发生。原因可能是麻醉医生更倾向于将各种主诉和体征的改变和麻醉及手术相关联，进而从这些方面找寻原因。 心律增快易于认为是麻醉过浅镇痛不足而给予阿片类药物。血压下降更多考虑手术出血或者是牵拉反应而加快输液。出现心律失常往往考虑是否病人本身有心血管方面的疾病。气道阻力增加及呼吸末二氧化碳值降低首先会考虑气道方面的原因，但往往不能第一时间诊断是有过敏反应导致。所以在麻醉过程中出现过敏性休克有其特殊性。由于过敏性休克发生突然而且发展迅猛，如不能及时的诊断及时的正确的处理，后果将是十分严重的。 故对术前有过过敏史、遗传过敏症和患有哮喘的病人要特别提高警惕。在麻醉医生注射药物后或者手术医生放置乳胶导管、骨水泥、伤口冲洗等过程中发生病人生命体征的改变时均需要考虑是过敏性休克的可能。如果两者间有时间先后的关联，且查体发现有皮肤潮红或者皮疹，听诊发现双肺有干湿性啰音则应当立即按过敏性休克进行处理。 体内生化检查 早期血浆组胺升高证实患者体内有组胺释放。当机体出现对某种药物过敏时，体内组胺浓度迅速达到高峰并随之下降，半衰期约20分钟 类胰蛋白酶在严重过敏反应发生后15分钟－1小时达高峰，并缓慢下降，半衰期90分钟 组胺浓度升高提示肥大细胞和或嗜碱性粒细胞激活，而类胰蛋白酶浓度升高则仅提示肥大细胞激活 测定组胺和类胰蛋白酶浓度有助于诊断麻醉中严重过敏反应 体外生化检查 通过放射