宽QRS心动过速的鉴别诊断.ppt

宽QRS心动过速的定义、分型 定义：QRS宽度 120ms, 频率100bpm的心动过速 心动过速的束支阻滞形态分型 左束支阻滞（LBBB）图形：QRS120ms, V1导联 QRS终末以负向波为主 右束支阻滞（LBBB）图形：QRS120ms, V1导联 QRS终末以正向波为主 诊治宽QRS心动过速要注意的问题 在所有宽QRS心动过速，VT80% MI+宽QRS心动过速，VT98% VT时血流动力学也可稳定 如诊断不明确，不要给维拉帕米和腺苷 心电图诊断 AV分离的重要性 VA分离的其他可能 心脏术后，房室交界区的心动过速（合并BBB） 地高辛中毒 QRS波的宽度在诊断中的作用 RBBB图形的心动过速，QRS0.14s，提示VT LBBB图形的心动过速，QRS0.16s，提示VT VT靠近室间隔，QRS较窄 VT靠近游离壁，QRS较宽 影响QRS宽度的还有疤痕组织、心室肥厚、心肌排列紊乱（肥厚型心肌病）等 SVT出现QRS超宽 老年人在传导系统有纤维化，SVT前已存在BBB SVT时AV传导经过预激旁路（W-P-W） SVT时使用IC类药物（特别是flecainide） 额面电轴的意义 RBBB图形电轴向上(II、III、aVF -)，强烈提示VT LBBB图形电轴向下(II、III、aVF +)，支持ROVT 电轴还有助于VT病灶的定位及病因分析 QRS形态的意义（V1和V6） RBBB如V1呈qR 或R形，强烈支持VT 如V1呈三相波（RSR），提示SVT RBBB电轴左偏，如V6的R:S1，提示VT RBBB电轴向下，则V6的R:S1 QRS形态的意义（RS间距） Brugada 提出在一个或多个心前导联RS间期100ms（QRS起点—S最低点），则提示VT 需要注意： SVT经旁路前传 SVT使用减慢AV传导的药物 SVT前有BBB，特别是LBBB QRS形态的意义（典型的束支阻滞图形） QRS形态的意义（典型的束支阻滞图形） VT病原学的判断 心动过速时出现QR图形提示OMI（疤痕）合并VT 致心律失常性右室发育不良心肌病（ARVC）在窦律时常在V1-V3出现负向T波；VT常发自右室流入道、流出道和心尖；电轴常左偏 年轻人出现LBBB形态VT，如电轴左偏，首先怀疑ARVC 束支折返性VT 在前间壁心梗、原发性扩张性心肌病、肌强直性萎缩（myotonic dystrophy)、主动脉术后、严重前胸部创伤的患者，由于束支和室间隔受累，心动过速时激动沿一侧束支或分支下传，经间隔沿另一束支逆传，形成束支折返性VT。 在同一患者可出现2种不同形态的VT，折返路径相同，但方向相反。 特发性VT 多起源于左室间隔面的浦氏纤维系统、右室流出道、左室流出道，有特定的心电图形态 无器质性心脏病的证据 窦律时ECG的作用 可提供诊断线索的窦律时ECG： 已经存在BBB 陈旧心梗 显性预激（W-P-W） 窦律时已存在AV传导障碍，SVT的可能性很小 窦律时QRS宽于心动过速时QRS，诊断VT aVR导联起始是否为R波 原有标准:额面电轴在右上象限(-90?～ 180?) 提示为VT，而此时的 aVR导联主波向上。 新标准： aVR导联起始即为正向时，提示VT。 aVR导联起始是否为R波 aVR导联起始是否为R波 Vi / Vt (初始与终末心室激动速度的比值) Vi 指心室初始除极40 ms的振幅值， Vt 指心室终末除极40 ms的振幅值（mV）。 同步多导联记录心电图，选择QRS呈双相或多相的导联，QRS波要清晰可辨，初始激动要最快，多选V3，次选V5或V2。 Vi / Vt 1为室上速，=1为室速。 Vi / Vt (初始与终末心室激动速度的比值) 鉴别宽QRS心动过速的流程图 鉴别宽QRS心动过速的流程图 鉴别宽QRS心动过速的流程图 Vereckei 法的局限性 不适用于束支折返型室速、分支型室速和房束旁路型心动过速。 心肌梗死等心肌病变，可能会影响起始/ 终末阶段心肌除极的速度，从而影响Vi 和Vt的测量。 总 结 总 结 在鉴别诊断时一定注意结合病史、临床用药情况和心电图特征做综合判断，不单纯依赖某种方法。 在诊断不确定时不要给维拉帕米和腺苷。 左室特发性VT A电轴左偏，靠近左后分支 B西北电轴，更靠前 C电轴向下，靠近左前分