高分化甲状腺癌：外科治疗发展水平.pdfVIP

高分化甲状腺癌：外科治疗的最新发展水平 关键词 甲状腺癌 淋巴结 甲状腺切除术 乳头状 滤泡状 Dackiw和Zeiger在为《Surgical Clinics of North America》撰写高分化甲状腺癌 [1] （WDTC ）扩大手术这一主题的最近一次综述时，认为这仍是一个有争议的领域 。当 时，主要争论的焦点是甲状腺切除术的适宜切除范围，综述作者强烈建议将甲状腺全切 除术作为治疗之选。虽然该问题的争议不断，但最近5年重大变化集中于治疗的远期目 标和颈部淋巴结的外科处理。美国甲状腺协会（ATA ）的甲状腺癌治疗指南最近一次发 表是在2006年，并于2009年更新。该指南列举了若干治疗目标[2] 。首次外科治疗的主要 目标是“切除原发肿瘤、扩散到甲状腺被膜外的病变和受累的颈部淋巴结”。此外，远 [2] 期治疗的主要目标是“在判定为无病的患者中，精确监测其复发的可能性” 。由于85% 以上的WDTC患者为低危的乳头状癌，故现时主要治疗目标演变为确保患者的无病生 存，以及颈部超声阴性和血甲状腺球蛋白水平低于可检出水平。 该方法主要基于对4个主要问题的认同上：首先，颈部淋巴结的残留转移灶是最常 见的肿瘤复发部位[3] [4] ；其次，颈部淋巴结转移性受累确实影响生存 ；其三，颈部中央 区淋巴结的预防性外科清扫有益于远期随访，并且可以降低甲状腺球蛋白水平[5] ；最后， 颈部超声远期随访和血甲状腺球蛋白水平对检出疾病复发高度敏感[6] 。 非髓样WDTC 由一组肿瘤构成，包括乳头状甲状腺癌（PTC ）和滤泡状甲状腺癌 （FTC ），Hürthle细胞癌是滤泡样癌的一个亚型[7] 。本综述不探讨间变性甲状腺癌和PTC 的低分化亚型（岛型、高细胞型和柱状细胞型）。 流行病学 甲状腺癌虽然相对罕见（占所有癌症的2% ），但却是最常见的内分泌恶性肿瘤， 在过去15~20年，其发病率稳步攀升。最近10年，女性甲状腺癌的发病率快速上升，超 过其他任何癌症，男性甲状腺癌发病率的上升速度也排在第三位[8] 。美国东北部和南部 的发病率上升最快[9] 。疾病分布女性占2/3 ，男性占1/3，每100位男女中，约有1人在其 一生中最终会被诊断为甲状腺癌。虽然甲状腺癌可发生于任何年龄，但在30岁以上人群 最常见，诊断时的中位年龄为47岁。1996~2004年间，17个地域区划的SEER （监测流行 病学和最终结果）统计甲状腺癌的5年相对总生存率为96.9% 。 1 现已明确，过去15年中发现的过多的甲状腺癌中，大多数（87%）归因于小癌肿（直 [10] 径2 cm ）的增加 。因此，虽然这段时间里发病率翻了2倍多，但死亡率保持不变，因 为小癌肿数量增加并不增加该病的死亡率。几乎可以确定的是，病理切片技术改进和非 [11-13] 甲状腺疾病影像学检查时偶然检出临床隐匿性结节，是甲状腺癌检出增多的原因 。 危险因素 电离辐射（来自高频电磁波谱的能量，例如γ射线和X射线）暴露是甲状腺癌最为明 显的环境危险因素。电离辐射可来自医疗（儿童期因良性或恶性肿瘤行放疗，成人恶性 肿瘤的治疗）或核泄漏（原子弹/实验幸存者、核能事故）。电离辐射可导致包括基因 组不稳定在内的若干细胞变化，发挥致癌作用[14,15] 。电离辐射对儿童的影响最为明显， 尤其是暴露时年龄10岁的儿童。切尔诺贝利事故的受害者中，外部射线辐射暴露5年 的患者中，形成癌症的潜伏期约为10年，但危险升高持续30~40年[16,17] 。甲状腺结节暴