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关于AKI——武汉全国重症医学大会体会交流 许卫江 2010.06.15 历史回顾 急性肾损伤(acute kidney injury，AKI)既往被称为急性肾衰竭(acute renal failure，ARF) 可以推断，急性肾衰竭(acute renal failure ARF)的历史和人类一样久远 现代医学对于这个疾病的认识却只有四百余年历史 在17世纪首次出现了ischuria(尿闭) 的概念 人们开始对肾脏疾病进行归纳及研究 历史回顾 18世纪有人描述了ARF的临床过程 1802年，William Heberden更详细地描述了缺血相关的ARF 光学显微镜下肾脏改变也得到研究，但尚未形成统一的命名和定义 ARF与AKI 第二世界大战伦敦大轰炸期间，Bywaters和Beall系统地描述了严重挤压综合征造成的急性肾功能下降，随后开展了一系列的临床、病理及实验研究 1951年，Homer W Smith首次提出了急性肾衰竭这一概念 从生理学、病理学和临床方面对其进行了全面描述并提出治疗原则 ARF定义的不足 尽管急性肾衰竭这一疾病名称得到广泛认可并经历了时间的考验，但是一直缺乏公认的诊断标准 通常被定义为肾功能突然下降且持续存在 突然、持续及肾功能降低的程度并没有统一的标准 不同文献中有30多种关于ARF的定义 无法对不同的研究结果进行比较 结论：ARF定义严重不足 AKI取代ARF定义的不足 越来越多的证据表明，血肌酐的轻微升高即与不良预后及长期肾功能的慢性损害相关 人们开始认识到轻度的急性肾损伤也应引起重视 衰竭(failure)一词易被理解为功能完全丧失或进入终末期 不利于早期诊断及干预 AKI取代ARF 损伤(injury)更能体现肾脏早期病理生理变化 源于拉丁语的renal不如kidney更为通俗易懂 1990年AKI首次出现于文献中 与ARF一样,AKI也存在许多不同的诊断标准，不利于不同研究的比较和交流 ARF的RIFLE分级诊断标准 2002年，急性透析质量倡议小组(ADQI)第二次会议针对AKI/ARF制定了著名的RIFLE分级诊断标准 这是首个建立在跨学科和国际共识基础上的分期系统 广泛认可RIFLE标准依据血肌酐、肾小球滤过率(GFR)和尿量的变化将ARF分为3个等级 危险(risk) 损伤(injury) 衰竭(failure) 以及2个预后级别 肾功能丧失(loss) 终末期肾病(endstage renal disease，ESRD) AKIN的成立 2004年，美国肾脏病协会(ASN)、国际肾脏病协会(ISN)、急性透析质量倡议小组（ADQI）和欧洲重症医学协会(ESICM)的肾脏病和急救医学专家成立了AKIN AKI网络工作组(acute kidney injury network，AKIN) ASN，ADQI，ESICM的工作 2005年9月阿姆斯特丹会议提出采用AKI替代ARF 提出了明确的定义、诊断标准及分期 从此：AKI替代ARF 在RIFLE基础上对AKI的诊断及分级标准进行了修订 诊断标准 肾功能在48h内迅速减退 血肌酐升高绝对值26.4umol/L，或较基础值升高50%(增至1.5倍) 或尿量0.5mL/kg.h超过6h 将AKI分为3期，分别与RIFLE标准的危险、损伤和衰竭等级相对应 AKIN分期标准 两种标准的比较 AKIN规定AKI的诊断时间窗为48h，强调了血肌酐的动态变化，为临床早期干预提供了可行性 血肌酐只要轻微升高就可诊断，提高了诊断的敏感性 AKIN的标准较RIFLE更为敏感 SCr升高≥0.3mg/dl（26.4umol/L） 尿量≤0.5ml/kg.h 与RIFLE标准相比，去掉了肾功能丧失和ESRD两个级别 这两个级别与AKI的严重性无关，属预后判断 去掉了GFR的标准 在急性状态下评价GFR困难且不可靠 医学仍需探讨与进步（存在不足） 由于AKI是一个临床综合征，这一诊断标准是否适用于不同病因和不同临床情况下的AKI，尚需大量临床研究证实 AKI常发生在慢性肾脏病(CKD)基础上，血肌酐上升26.4umol/L的标准是否适用于这部分患者仍需要进一步验证 尿的重要性 关注尿量 更要关注尿的质量 尿电解质 尿渗透压 自由水清除率 多尿期时20-25%的患者仍有生命危险 多尿期早期仍属于少尿期 感染未控制时仍旧不能停止RRT 早期诊断的困难 目前，血肌酐和尿量仍是诊断AKI唯一可靠的检测指标，也是AKI分期的依据 但是，血肌酐并非敏感指标 AKI是一种非稳态，1周时间SCr才能达到稳定 从血肌酐的代谢及分布来看，血肌酐不仅反映GFR，还受到其分布及排泌等综合作用的影响 尿量更易受到容量状态、药物等非肾脏因素的影响 需要寻找新的早期