连续性肾脏替代治随疗罗克勤.pptVIP

CBP在药物或毒物中毒中的应用 ●能够通过对流和弥散清除毒物 ●能够通过吸附清除毒物和药物（与蛋白结合率高） 其他一些疾病中的应用 ●治疗代谢产物蓄积：高尿酸血症、高钙血症、高镁血症、高磷血症、严重酸中毒等 ●治疗先天性代谢障碍：枫糖尿病等 ●治疗急性肿瘤溶解综合征 结 语 ●维持脑灌注 ●控制高分解代谢 ●维持水电解质和酸碱平衡 ●为营养支持创造条件 ●重症ARF已首选CBP 结 语 ● CBP为危重病人的治疗提供平台 ● CBP对炎症介质水平影响的机制尚未明确 ● CBP清除炎症介质对预后的影响尚未明确 ● SIRS、MODS患者免疫功能评价尚未明确 ● CBP对SIRS、MODS免疫功能重建的影响？ ●新的血液净化技术 连续性血浆免疫吸附 持续性高容量血液透析 CBP的治疗剂量(1) ◆只有达到一定的治疗剂量，才能清除体内的尿素氮、肌酐、水等溶质 ◆剂量是CBP治疗所需的某种溶质的清除率K（L/d） ◆在ARF，根据BUN来制定剂量，一般要求控制BUN在10~15mmol/L（28~37.5mg/dL），根据K=G/Cgoal计算。20~35ml/h/kg。 ◆根据Kt/V计算.一般须Kt/V≥1.2，V为体重的58%~60%，t为时间。（如70kg患者,V=0.6×70=42L, T=24h, Kt/V =1.2,则K=42 × 1.2 × 1000/24=2100ml/h） ◆单纯ARF，需要的治疗剂量小 ◆危重患者需要清除内毒素、炎症介质、中大分子毒物，需要的治疗剂量大 ◆ 2001年，Ronco等将CBP剂量分为“替代肾脏治疗的剂量”（20~35ml/h/kg）和“治疗脓毒症的剂量”（42.8ml/ h/kg ） ◆高容量血液滤过（HVHF）（50L/d）才可降低血浆细胞因子 ◆国内南京军区总医院CBP治疗SAP常用剂量96L/24h CBP的治疗剂量(2) 　CBP在ICU的临床应用 ★清除体内代谢废物、毒物 ★纠正水电解质紊乱 ★确保营养支持 ★促进肾功能恢复 ★清除细胞因子、炎症介质 CBP的特点 ★血流动力学稳定：低血压、心功能不稳定患者 超滤率0.35ml/min/kg，低血压 超滤率0.6ml/min/kg，低血压高达60% ★缓慢、稳定地纠正酸碱平衡 ★溶质清除率高 ★更好的营养支持和静脉用药保障 ARF需热量125~146kJ/kg.d，氨基酸1.5~1.7g/kg.d ★清除炎症介质 有效清除的条件：①体外清除量与总体含量相比有意义②体外清除与体内清除有意义③体外清除对控制疾病有意义 CBP在ICU肾脏疾病中的应用 ★肾功能衰竭——治疗性CBP，替代肾脏功能，纠正水电解质紊乱，清除小分子溶质：代谢终产物、毒物，确保营养支持，避免肾脏进一步的损害 ＊伴心血管不稳定的ARF ＊伴高分解代谢的ARF ＊伴脑水肿的ARF ＊伴MODS的ARF ＊伴上述情况的CRF ＊无伴上述情况的ARF？ CBP在ICU非肾脏疾病中的应用 ★ 以小分子物质为清除目标，疗效肯定 ＊清除水分，维持液体平衡 ＊纠正电解质平衡紊乱，酸碱平衡紊乱 ＊顽固性充血性心力衰竭 ＊水溶性毒物中毒 CBP在ICU非肾脏疾病中的应用 ★ 以中、大分子物质为清除目标 ＊维持体液平衡 ＊改善血流动力学：液体平衡、外周血管阻力、炎症介质清除 ＊清除炎症介质：CBP能清除大量炎症介质 ＊对SIRS,ARDS,MODS和急性坏死性胰腺炎等疾病的病理、生理产生影响 ＊影响免疫应答 CBP在ICU的应用 ★ 丁峰等 13例，3脏器衰竭以上，APACHEII评分：21~35 滤器：F60 模式：前稀释法 肝素抗凝：首剂20mg，追加4~8mg/h 低分子量肝素：首剂2500u，追加500u/h 置换速度：3000~4000ml/h HVHF时间：12~140h 效果：血IL-1?、IL-6、TNF-?明显下降 7例存活 CBP在ICU中的应用 ★ 中山一院 23例，APACHEII平均评分 28.5，呼吸机18例 CVVH，2-17d、置换液量（57.8?13.2）L/d CVVHDF，2-8d，置换量（21.3?9.7） L/d Scr、BUN、PH值、HCO-3等控制良好 Scr 150-500?mol/L，BUN 10-30mmol/L 8例存活 ★ SIRS、MODS是ICU中发生ARF的最常见原因 感染创伤、SIRS、MODS是一动态连续体，启动扳机是感染或损伤，起点是SIRS ，SIRS贯穿于始终，终点是MODS 导致SIRS、MODS的最常见原因 导致ICU患者的主要死亡原因 中毒性休克的死亡率40~80% 多数患者发展