急性腹痛诊治要点.pptVIP

急腹症的诊断与鉴别诊断 中南大学湘雅医院 李小刚 病案 患者，男，68岁。剧烈上腹痛，伴恶心、呕吐3小时就诊。患者晚餐时进食较多油腻食物、饮白酒约3两。睡前自觉腹胀、嗳气，自服“江中健胃消食片”后入睡。当夜11时上腹剧烈疼痛，伴恶心、呕吐、心悸、胸闷，到附近医院就诊，肌注阿托品0．5mg半小时后症状无缓解。既往有高血压、胆囊炎病史。体查： BP120/ 75mmHg，急性痛苦面容，面色苍白，皮肤黏膜未见黄疸。肺部听诊无异常，心界不大，心律不齐，心率102次/分，无杂音。腹软，无压痛。莫菲征阴性。WBC9×109/L，中性粒细胞78％，血淀粉酶185U/L。胸腹部X线未见异常。B超发现胆囊壁增厚。该患者是否为急腹症？ 概念 腹腔内、盆腔内和腹膜后组织或脏器发生急剧性变化，产生的以腹部症状、体征为主，同时伴有全身反应的临床表现。 共同特点 发病急、进展快、变化多、病情重 分类 1、真性内脏痛：内脏的传入神经末梢受刺激； 2、体性痛：体腔壁内面神经末梢受刺激； 3、牵涉痛：病变部位与牵涉部位（皮肤）具有同一脊髓节段的神经分布。 诊断 一、病史 现病史：围绕腹痛采集 1.诱因 2.部位 3.腹痛发作的缓急 4.性质：①持续性钝痛或隐痛提示炎症或出血；②阵发性腹痛提示空腔脏器痉挛或阻塞；③持续性腹痛伴阵发性加重提示炎症和梗阻并存 5.程度：反映腹腔内病变的轻重，但缺少客观指标。 6.伴随症状：消化道症状（厌食，恶心，呕吐，排便情况）；泌尿系；感染中毒症状；特殊伴随症状：黄疸－肝、胆、胰； 月经史 有停经史－宫外孕 两次月经的中期－卵巢滤泡或黄体破裂 既往史 疾病史、手术史、 二、体格检查 重点是腹部体查 1.望诊 切口疤痕 腹式呼吸 腹股沟区 2.触诊 轻柔。注意腹膜刺激征（化学刺激） 注意：老、弱、儿、产、肥、休克者较轻 3.叩诊：肝浊界。从非痛区开始，叩痛最显著处 4.听诊：血管杂音 振水音 直肠指检 辅助检查 实验室检查 1、三大常规 2、血液生化 3、腹腔穿刺液 影像学检查 X线、超声、CT、MRI、DSA等。 内镜检查 螺旋CT与X线平片 曾经 X线平片发挥重要作用； 医生对其依赖程度较大。 现在 CT扫描技术应用普及； 改善了急腹症的诊断。 CT优点：密度分辨率高，断面成像，扫描 速度快 结论：CT优于X线平片 CT可用于：阑尾炎、肠梗阻、胃肠道穿孔、胰腺炎、动脉瘤破裂、腹部出血、憩室炎、胆囊炎、胆管结石等。 外科急腹症与内科急性腹痛的鉴别 病史 外科 先有腹痛，后有发热，程度重 内科 腹痛与发热同时出现，程度轻 外科常有明显腹部体征 内科腹部体征不明显，不固定，症状与体征不符 急腹症的病因和分类 一、炎症疾病：阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎 1、起病后，腹痛渐重渐广 2、腹痛开始在中腹，逐渐固定在发病部位 3、初期感染症状不明显。渐重 4、病程中感染局限性机会较大 二、脏器破裂或穿孔性疾病：胃十二指肠穿孔、胆囊穿孔、肠伤寒、肿瘤穿孔、膀胱破裂 1、发病骤、发展快 2、腹痛从病灶开始蔓延全腹 3、感染症状早、明显 4、腹内感染不易局限、易休克 三、腹内管状脏器单纯性梗阻疾病：粘连性肠梗阻、胆总管结石、胆道蛔虫 1、突然、始即剧痛 2、典型为绞痛、阵发性加剧、间隙可如常 3、早期体征不明显 4、全身情况可，除胆总管结石外、感染症状不明显 5、对症治疗可缓解 四、腹腔内脏急性循环障碍疾病：绞窄性肠梗阻 1、突然，始即剧痛 2、腹痛为持续性、阵发性加重，间隙仍痛 3、自行缓解可能性小，脏器坏死为其必然结果，一旦发生，病情迅速恶化 4、有出血现象：呕血、便血、腹穿有血性并恶臭 五、腹腔内大出血疾病：肝脾破裂及血管破裂 1、发病突然、病情演变决定于出血速度和量 2、腹痛开始于病灶部位 3、全身感染症状不明显 4、有失血表现 5、腹穿有不凝血 六、腹腔血管性病变：肠系膜上动脉栓塞、腹主动脉瘤 1、肥胖多见 2、有高血压、高血脂病史 3、发病突然，进展很快 4、病情重，短时间内休克或死亡 七、其他疾病：腹腔外脏器疾病和全身性疾病 1、同时具有该病的临床特点 2、特殊检查可以鉴别 常见急腹症的诊断与鉴别诊断 1、胃十二指肠溃疡急性穿孔 溃疡病史 突发持续性上腹剧痛 腹膜刺激征 气腹征 X线：膈下游离气体 2、急性胆囊炎 常与进食油腻食物有关 右上腹剧烈绞痛，放射至右肩及右背部 右上腹压痛和肌紧张，Murphy征阳性 B超可明确诊断 3、急性胆管炎 剑突下剧痛，可放射至右肩 伴寒战高热 可有黄疸 B超可明确诊断 4、急性胰腺炎 多暴饮暴食或饮酒 上腹偏左腹痛，持续剧烈 肩