陈永权—从当前热点病例谈麻醉前评估.pdfVIP

从当前热点病例，谈麻醉前评估 皖南医学院弋矶山医院 陈永权 Ø患者男，70 岁，56Kg ，诊断 ： “左上肺 占位” ，拟行 电视胸腔镜 （VATS） 左上肺叶切除术。 Ø既往 史：8个月前因胸痛就诊于外院，论断为 “急性冠状动脉综合症” ，急诊 行冠状动脉造影示左前降支明显狭窄，行左前降支药物洗脱支架 （DES）植入 术。术后规律服用氯吡格 雷 （波力维） （75mg/d）、拜 阿斯 匹林、盐酸地 尔硫 卓 （恬尔心）、单硝酸异山梨酯缓释片 （欣康）、硝酸异山梨酯 （消心痛）、 阿托伐他汀钙 （立普妥）。 Ø术后胸痛仍有发作 ，与情绪 因素有关，近半年来夜 间突发胸痛 ，接 受硝酸酯 类药物治疗效果佳。否认 高血压、糖尿病、高脂血症疾病 史。运动耐量正常， 可登3层楼 。入院查体 ：心率 （HR）86次/分。律 齐，血压 （BP）135/75mmHg ， 体温 （T）36.70C。心肺听诊未见异常。经胸外科、麻醉科、心 内科会诊后决 定暂缓行手术治疗，入心 内科治疗，再次植入DES一枚 ，术中见右冠状动脉痉 挛明显 ，术后胸痛缓解。DES植入6周后收治胸外科 ，拟行VATS左上肺叶切除 术。 Ø1977年9 月, 美国医生Gruentzig成功地完成世界上第一例经皮腔 内冠状动脉成 形术(PTCA) Ø1984年 中国完成 了第一例经皮冠状动脉介入治疗 Ø1992年开始开展 了冠状动脉 支架术 Ø在过去的三十余年 中，PCI历经 了PTCA 时代、BMS （祼金属 支架）时代 ， 而进入 了DES （药物洗脱支架）时代 Ø2011年 中国：DES应用比例为91.4% Ø2011年亚太10个国家或地 区实施的PCI例数总共912100例 ，5年平均增长达 77%。中国为332992例 Ø美国现在超过200万/年 Ø估计约5%患者于支架置入后1年 内接 受非心脏手术 ◆PCI后再狭窄　 Ø定义：PCI后血管 内径再狭窄≥50% ，伴或不伴 临床症状、不 良心血管事件 ØPTCA后6个月再狭窄率为32-40%,BMS 时为17-32% ，DES 时代 为10% Ø主要原 因：血管 内皮损伤、血栓形成、平滑肌细胞(smooth muscle cells,SMC) 增殖等 Ø无有效的系统药物治疗方法抑制或治疗 内皮损伤诱发血栓形成示意图 血小板粘附在内皮细胞受损的胶原上，释放ADP和TXA2,然后引起血小板 激活、聚集，血栓形成。 黏附 35 X 10 凝血酶虽然是一个凝血因子，但是却是整个血栓形成过程中的重要介质。 因为它不但可以催化纤维蛋白原变成纤维蛋白，而且和ADP及TXA2一样，是激活血 小板的重要物质。 Pollack CV, et al. The Journal of Emergency Medicine. 2008(34)4: 417-428 血小板的生理功能 1 3 血小板粘附 血小板聚集 激活的Gpllb/llla 纤维蛋白原 血小板 von Willebrand von Willebrand 因子/Gplb粘附 胶原 Gpla/lla 粘附 脂核 2 血小板释放、分泌 4