糖尿病肾病坠防治进展与营养治疗.pptVIP

糖尿病肾病防治进展与营养治疗 广东省人民医院肾内科 李如恒 概 述 糖尿病肾病（DN）是糖尿病（DM）的主要并发症之一，据报道I型和2型DM病人中，DN发生率高达25%~30%（美国报道I型占30%，II型占25%）。 I型DM肾损害每5年进展一期，而II型DM进展比I型快。 一、糖尿病肾病诊断 Mogensen将II型DM肾损害分为5期 分期 肾损害 CFR（ml/min）血压 UAE（mg/min） 临床与病理联系 I期 肾小球高滤过 ↑ 正常 正常 肾小球肥大 II期 间断蛋白尿 ↑或正常 多正常 休息时正常运动后↑ 肾小球系膜 基质增宽 GBM增宽 III期 早期DN 大致正常 正常或高 持续UAE↑ 上述加重 Pro（—） Ⅳ期 DN临床期 渐↓ ↑↑ 尿Pro（+）→大量 上述症状更 重，部分肾小球硬化 Ⅴ期 尿毒尿期 ↓↓↓ ↑↑ 大量蛋白尿→↓ 肾小球硬化、荒废 ? 注：肾小球滤过率CFR，微量蛋白尿UAE I、?????????????? II期糖尿病肾损害，在III期才能诊断DN 二、? 控制高血糖 靶目标值 空腹血糖6.1mmol/L(110mg/dl)  餐后血糖8.01mmol/L(144mg/dl) 糖化血红蛋白6.2% 三、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），血管紧张素II受体抵抗剂（ATIRA） DM病人从出现微量蛋白尿，无论有无高血无均应服用ACEI A．降低系统高血压而间接降低球“三高” B．扩张出球小A强于扩张入球小A，而直接降低球内“三高” （三高：高压、高灌注及高滤过） 四、控制高血压 1、DM无肾损害，血压控制130/80（85）mmug2、DM尿蛋白1g/d，血压控制 130/80mmug3、DM尿蛋白1g/d，血压控制125/75mmug 具体降压方法 （1）?????? 首选ACEI或ATIRA，配合小剂量利尿剂（Scr1.8mg/dl,可用塞嗪类利药; 1.8 mg/dl时选用襻利尿剂），轻度排钠利尿可提高ACEI及ATIRA的降压作用，但勿导致脱水。 （2）?????? 血压不达标加钙通道阻滞剂(CCB)，心律慢用双氢吡啶类的CCB，心率快者加β受体阻断剂或α及β受体阻断剂。 五、控制高血脂 1、高血脂可促发动脉粥样硬化外，还可损伤肾脏，应积极治疗，尤其是降低总胆固醇及低密度脂蛋白—胆固醇。2、目标值： 总胆固醇4.5mmol/L 低密度脂蛋白—胆固醇2.5mmol/L 高密度脂蛋白—胆固醇1.1mmol/L 甘油三脂1.5mmol/L 六、限制蛋白质入量 参考方案： 1.肾功能正常0.8~1.0g/kgd 2.肾功能不全Ccr55~25ml/min 0.6g/kg..d 3. Ccr25ml/min 0.4g/kg..d 低蛋白饮食时应同时加用ɑ酮酸氨基酸制剂:开同0.1g/kg.d 热量30~35Kcal/kg。 监测病人营养指标,避免出现营养不良。 七、DN所致肾病综合征(NS) 1.???对症治疗 利尿消肿，常需静滴胶体液（尿量400ml/d忌用，以免发生渗透性肾病），再静注利尿剂。2．水肿极重，上述治疗无效，可血透超滤脱水消肿，腹水严重者可行腹水回输，超滤需注意避免低血压，超滤前适当补充胶体。 八、DN致终末期肾衰（ESRD） 1．? 透析要比肾脏病人早（因DM易并发心脑血管及神经病变）。 2．? DN开始透析指征：Scr53