肝内血子管瘤1.docVIP

2012.10.04 16:27 首次病程记录 病史特点： 1.患者，男，43岁 2.上腹部疼痛10余天； 患者10余天前因饮酒后出现上腹部钝痛，呈阵发性疼痛，多在早晨5点左右发作，一般持续20分钟左右，与进食无关，伴呃逆，不伴恶心、呕吐，无烧心、反酸，未行相关治疗，两天前腹痛加剧，来我院检查胃镜提示：浅表性胃炎（Ⅰ级），胃多发性溃疡（H1-H2），后给予口服铝镁加混悬液治疗，病情无好转，今来我院就诊，门诊以“胃多发性溃疡”收入院。起病以来，患者精神食欲一般，睡眠可，小便正常，大便次数增多、不成形，体重减轻2.5kg。 3.既往2009年发现甲状腺功能亢进症，一直行药物（他巴唑）治疗，病情控制稳定，过敏性鼻炎2-3年 4.体检 :T36.3℃ 5.门诊资料：2012.10.02我院门诊检查胃镜显示：1.浅表性胃炎（Ⅰ级）2.胃多发性溃疡（H1-H2） 初步诊断:胃溃疡 诊断依据：1 腹痛症状 2 体检：上腹部及剑突下压痛（+） 3 2012.10.02我院门诊检查胃镜显示：1.浅表性胃炎（Ⅰ级）2.胃多发性溃疡（H1~H2）诊断 鉴别诊断：1. 胆石症 诊断支持点：腹痛症状，多在早晨发作，阵发性钝痛。体检：腹平软，未扪及包块，上腹部及剑突下压痛（+），无反跳痛。需进一步检查肝胆彩超或CT协助诊断。2 其它：如急性胰腺炎、肠梗阻、冠心病心肌梗死等，需进一步排除 诊疗计划: 1.做相关辅助检查（三大常规，血生化，血沉，甲状腺激素测定，输血前五项， 心电图检查等） 2 抗感染、护胃、补液及对症支持治疗 3 根据病情调整治疗方案 医生签名：*** 2012.10.05 10:52 XX主任医师查房记录 患者诉上腹部疼痛明显好转，无呃逆、腹胀，无反酸、烧心，无发热、畏寒症状。今日XX主任医师查房后总结如下： 病史特点：1.患者，男，43岁 2.因“持续上腹部疼痛10余天”入院；3.既往2009年发现甲状腺功能亢进症，一直行药物（他巴唑）治疗，病情控制稳定，过敏性鼻炎2-3年 4.体检 :T36.5℃ P80次/分 R19次/分 BP110/70mmhg 神志清楚，巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，颈软，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，未扪及包块，剑突下压痛（+），无反跳痛，肝脾肋下未及，莫菲氏征（-），肠鸣音正常，双下肢无水肿。5.辅检：心电图正常。血沉2mm/hr、输血前五项（乙肝、丙肝、艾滋病抗体、梅毒螺旋体抗体、ALT）未见异常、甲状腺激素等未见异常。血生化：TG(甘油三脂)↑ 2.58 mmol/L 血清总钙↑2.85mmol/L 血清镁↑1.22mmol/L氯)↑112.2mmol/L ALB(白蛋白) ↑50.1 g/L GLU(葡萄糖)↑ 6.31mmol/L。血常规：白细胞 5.65X109/L 红细胞 5.38X1012/L,HGB(血红蛋白)↑165g/L HCT(红细胞比积)↑49.6% EO%(嗜酸性粒细胞%)↑7.1 % LY28.1% NEUT55.6%。14C-呼气试验测HP（-） 目前诊断：胃溃疡 诊断依据：1 腹痛症状 2 体检：上腹部及剑突下压痛（+） 3 2012.10.02我院门诊检查胃镜显示：1.浅表性胃炎（Ⅰ级）2.胃多发性溃疡（H1~H2） 鉴别诊断1. 胆石症 诊断支持点：腹痛症状，多在早晨发作，阵发性钝痛。体检：腹平软，未扪及包块，上腹部及剑突下压痛（+），无反跳痛。需进一步检查肝胆彩超或CT协助诊断。2 其它：如急性胰腺炎、肠梗阻、冠心病心肌梗死等，需进一步排除 诊疗计划: 1.完善相关辅检：肝胆脾胰彩超、胰腺CT 2 抗感染、护胃、补液及对症支持治疗 3 根据病情调整治疗方案 预后：一般治疗效果尚可 医生签名：*** 上级医师签名:XX 2012.10.06 09:00 病程记录 患者上腹部疼痛明显好转，无呃逆、腹胀，无反酸、烧心，无发热、畏寒症状。查体：T36.6℃ P62次/分 R20次/分，神志清楚，巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，颈软，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，未扪及包块，剑突下压痛（+），无反跳痛，肝脾肋下未及，莫菲氏征（-），肠鸣音正常，双下肢无水肿。辅检：尿常规：潜血（-），今日拟行肺部+胆脾胰彩超CT检查；续抗感染、护胃、补液及对症支持治疗，加用口服雷贝拉唑肠溶胶囊。继续观察病情变化。