池州产业技术创新战略联盟试点申请书545KB-池州科技局.DOCVIP

- PAGE 10 - - PAGE 9 - 附件 池州市产业技术创新战略联盟 试点申请书 （申请试点联盟使用） 联 盟 名 称： 对外责任主体单位： 推 荐 单 位： 池州市科学技术局 2018年12月  一、联盟基本情况 联盟名称 技术领域 联盟理事长 电话 传 真 所在单位 联盟常设执行机构依托单位名称 联盟协议生效时间 年 月 日 常设执行机构 通讯地址 邮 编 联盟秘书长 电话 传 真 所在单位 成员总数 个 企业成员数量 个 高校成员数量 个 研究机构成员数量 个 其他成员数量 （需按类型分别列出数量） 联盟主要成员单位情况 1 名称： 机构代码： 传真： 联盟工作联络人： 手 机： email： 在行业（领域）中的地位（限100字）： 2 名称： 机构代码： 传真： 联盟工作联络人： 手 机： email： 在行业（领域）中的地位（限100字）： 3 名称： 机构代码： 传真： 联盟工作联络人： 手 机： email： 在行业（领域）中的地位（限100字）： 4 名称： 机构代码： 传真： 联盟工作联络人： 手 机： email： 在行业（领域）中的地位（限100字）： 5 名称： 机构代码： 传真： 联盟工作联络人： 手 机： email： 在行业（领域）中的地位（限100字）： 6 名称： 机构代码： 传真： 联盟工作联络人： 手 机： email： 在行业（领域）中的地位（限100字）： 7 名称： 机构代码： 传真： 联盟工作联络人： 手 机： email： 在行业（领域）中的地位（限100字）： 8 名称： 机构代码： 传真： 联盟工作联络人： 手 机： email： 在行业（领域）中的地位（限100字）： 9 名称： 机构代码： 传真： 联盟工作联络人： 手 机： email： 在行业（领域）中的地位（限100字）： 10 名称： 机构代码： 传真： 联盟工作联络人： 手 机： email： 在行业（领域）中的地位（限100字）： 五、联盟的机构运行（重点说明联盟决策、执行和咨询等机构的运行，以及联盟项目、人员管理等内部制度及其执行情况。） 六、联盟的责任承担、利益保障和开放发展机制（重点说明联盟对内、对外责任承担方式，联盟成员的知识产权等利益的共享、实现和分配，以及联盟开放发展、成果扩散、对外交流等情况。） 七、联盟的创新计划（重点说明联盟自主制定产业技术路线图、开展联合创新，或按照联盟方式承担政府科技计划项目的情况；成员共享创新资源的情况；对外开展技术服务等创新活动及其成效.） 八、联盟的经费渠道及落实情况（重点说明联盟研发经费及组织运行经费的筹集渠道以及管理使用情况，附相关证明材料。） 联盟主要负责人及对外责任主体单位签章： 本人承诺本表所填信息及附件材料真实、有效。 联盟理事长或秘书长（签字）： 年 月 日 本单位承诺本表所填信息及附件材料真实、有效。 联盟对外责任主体单位（盖章）： 法定代表人（签字）： 年 月 日 附件材料清单（申请书及附件请按以下顺序装订成册，并加盖联盟对外承担责任主体单位骑缝章） 1.联盟协议书复印件（需提供协议书原件，无需装订，县区科技部门审查后退回）； 2.全部联盟成员的法人证书或营业执照加盖公章的复印件； 3.理事会、秘书处、专家咨询委员会人员名单； 4.历次联盟理事会、专家咨询委员会、秘书处会议的会议纪要； 5.联盟开展研讨、展览等活动证明材料 6.联盟经费筹集渠道及落实的证明材料（出资协议、出资凭证等）；