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围术期容量管理 上海交通大学附属第一人民医院 李士通 身体正常液体分布 围术期容量变化 手术病人需要更多的容量补充 生理需要 脓毒血症-毛细血管渗漏、创伤、胃肠引流 禁食 手术失血 麻醉（容量相对不足） 组织水肿（第三间隙） 无明显液体缺失或已存在水肿，仍可存在容量不足 低血容量治疗的程序 首要目标：循环容量的维持 第二目标：保持血氧携带能力 第三目标：恢复正常凝血和内环境稳定 *97年美国麻醉学会(ASA)推荐 限制晶体液改善肛肠手术预后 Lang et al. 腹部手术用胶体或晶体对组织氧分压的影响Anesth Analg 2001; 93: 405-9. 胶体降低术后并发症Moretti EW et al.Anesth Analg 2003,96:611-617 1. 输液量少 2. 水肿更少 3. 迅速持久补充容量 4. 有效改善微循环 术中输液量 术中输液量 HES降解的影响因素 降解速度取决于： 1、取代级 (高：降解延迟） 2. 取代方式：C2/C6 （高：降解延迟） 万汶的分子量分布 万汶4~6小时的平台效应 万汶:组织无蓄积（Leuscher et al.，2003） 万汶：0.6% 贺斯：2.4% 药代动力学 –健康志愿者重复使用(Bepperling et al., 1999) 万汶对老年病人肾功能无影响 （Boldt et al，2003） TEG 血栓描记图 体外血液稀释20％对凝血的影响Ruttman James, Br J Anaesth 1996 在体血液稀释对TEG的影响Ruttman James, Br J Anaesth 1998 不同胶体对凝血的影响（Egli et al, Br.J.Anaes, 1997） 骨科手术时万汶对凝血功能的影响小（Jungheinrich等，2004） 与明胶相比，万汶可降低手术的出血量 羟乙基淀粉的发展 * 706代血浆 20/0.91 HES 130/ 0.4 HES 200/ 0.5 130 200 kDalton 增加安全性，改善扩容效果 改善扩容效果 减 少 减 少 具有放射活性的体内HES量占输注总量的百分比 6% HES 200/ 0.5 6% HES 130/ 0.4 3 10 24 52 * * * * 最后一次用药后天数 * p 0,01 总剂量 * 10% HES 130/0.4 用于研究高浓度HES对血浆和肾清除的影响 重复输注10% HES 130/ 0.4后血浆浓度 α-微球蛋白 老年患者心脏手术后肾脏敏感指标的值升高，表明肾脏功能中度受损 两种容量替代方案对肾脏功能的影响没有显著差异 HES 对凝血功能影响 HES 450/0.7 HES 200/0.62 HES 200/0.5(贺斯?） HES 70/0.5 HES 130/0.4（万汶） 多 少 HES主要降低vW因子及因子VIII相关的辅助因子。只有当这种降低达到50%以上时，才会阻碍凝血功能 r 时间 k时间 * * * * ?角 MA * * * r k α MA 30 0 -30 + + + + + HES 200/0.5 ?Albumin ?Gelatin * * * * * * 糖蛋白IIb/IIIa表达改变 (% 输注前值) 万汶对血小板功能的影响小 （Franz et al, Anesth Analg 2001） (ml) P0.05 小 结 手术要补充容量 补充容量要胶体 胶体要安全有效 谢 谢 1 5 5 2 13 还有人认为晶体溶液尽管扩容能力有限,但价格便宜,大量输入仍可达到满意的效果. 且不论大量输入晶体液造成的组织水肿,组织细胞氧供欠佳等为人熟知的副作用.我们来关注以下患者的微循环灌注, 因为休克患者的病理生理中最关键之一的正是微循环灌注不良. 如果我们看以下本图就可发现,一个低血容量患者输入晶体液后,短期内外周组织(骨骼肌,柱1)的微循环得以改善.临床上,患者的血压也应该正常.但实际上,患者的重要生命器官(肝脏 柱2, 肾脏 柱3, 胃肠道 柱4)的微循环从未得到充分的灌注,而且随时间推移,下降非常迅速. 如果扩容中主要使用晶体液,对于代偿能力强的部分小型手术患者,也许只是增加患者的器官衰竭的风险性. 但对于大手术患者,代偿能力不良的许多患者而言,这种风险极易演变为临床上患者术后恢复时间延长,甚至发生其器官衰竭. 而这些往往不是麻醉医师可以在手术间的现有监控条件可以发现的. 这