规范手术后疼痛德的管理.ppt

非选择性NSAIDs作用特点 同时抑制COX-1和COX-2，从而抑制前列腺素表达1 具有抗炎作用1 无阿片类相关不良反应1 降低运动性疼痛2 多模式镇痛1 胃肠道不良反应，尤其对于会发生应激性溃疡的术后患者更加危险1 影响血小板功能，增加围术期出血风险1 封顶效应3 肾脏功能衰竭患者慎用 1Power I et al. Surg Clin North Am. 1999;79:275-295. 2Grass JA, Sakima NT, Valley M, et al. Assessment of ketorolac as an adjuvant to fentanyl patient-controlled epidural analgesia after radical retropubic prostatectomy.  Anesthesiology. 1993;78:642-648. 3Atcheson R et al. Management of Acute and Chronic Pain. 1998:23-50. 作用机制 临床优势 主要限制 临床常用 NSAIDs 非选择性NSAIDs 选择性COX-2抑制剂 口服 布洛芬、双氯芬酸、美洛昔康、 氯诺昔康 塞来昔布 注射用 氯诺昔康、酮洛酸、氟比洛芬酯 帕瑞昔布 备注 原则上所有NSAIDs药物均可用于可口服患者的术后轻-中度疼痛的镇痛 或在术前、手术结束后即刻服用作为多模式镇痛的组成部分 术后应用NSAIDs 中小手术后镇痛 大手术与阿片药物或曲马多联合或多模式镇痛，有显著的阿片节俭作用 大手术后PCA停用后，残留痛的镇痛 术前给药，发挥术前抗炎和抑制超敏作用 NSAIDs药物均有“封顶”效应，故不应超量给药 缓慢静脉滴注不易达到有效血药浓度，应给予负荷量 此类药物的血浆蛋白结合率高，故不同时使用两种药物，但同类药物中，一种药物效果不佳，可能另外一种药物仍有较好作用 主要指征 注意事项 NSAIDs常见不良反应 不良反应 阿司匹林 非选择性NSAIDs 选择性COX-2抑制剂 血小板功能 不可逆性 可逆性改变 不影响 消化道损伤 √ √ 低于非选择性NSAIDs 肾脏损伤 √ √ √ 心血管副作用 √ √ √ 备注 是否选择性COX-2抑制药的心血管并发症发生率高于非选择性NSAIDs仍未确定，目前认为心血管风险是NSAIDs类药物的类反应 NSAIDs的高危因素 年龄65 岁(男性易发) 原有易损脏器的基础疾病：上消化道溃疡、出血史；缺血性心脏病或脑血管病史(冠状动脉搭桥围术期禁用，脑卒中或脑缺血发作史慎用)；肾功能障碍；出、凝血机制障碍(包括使用抗凝药) 同时服用皮质激素或血管紧张素转换酶抑制剂及利尿剂 长时间、大剂量服用 高血压、高血糖、吸烟、酗酒 规范化治疗的关键： 遵循三阶梯治疗原则 三阶梯止痛治疗的原则 1.口服给药首选 2.按时给药 3.按阶梯给药 4.用药个体化 (1)剂量个体化 (2)选药个体化 （原则1）口服给药首选 这是使用止痛剂的最好途径，尤其是在家照顾的晚期癌症患者。 既简便又可免除患者因注射引起的不适，并保持患者的独立性，因为用药不必依靠别人。 吗啡的吸收峰平缓，不易产生“欣快感”； 由于呕吐、吞咽困难或昏迷而不能口服时可改用直肠栓剂或肠道外给药。 口服吗啡不符合吸毒者的需求和效果。 （原则2）按时给药 按时用药指止痛剂应有规律地“按时”给予，而不是需要时才给。 下一剂量的给予应在前一剂量的药效消失之前给予，这样就能连续不断地解除疼痛。 按时给药的原理： 过量镇痛疼痛 PRN给药方案 持续预防疼痛疗法 疼痛病人需要新的药量 Tonessen TI: Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients. New York, Hemisphere Publishing, 1990, p 51, adapted from Twycross, 1982. 时间 时间 （原则3）按阶梯给药 “按阶梯”用药(by the ladder)用药是在止痛药物选用过程中应由弱到强，逐级增加。 根据疼痛的程度依阶梯由低到高选药。 按阶梯给药： 非阿片类药物±辅助药物 弱阿片类药物 ±非阿片类镇痛药 ±辅助药物 强阿片类药物 ±非阿片类镇痛药 ±辅助药物 疼痛消失 轻度疼痛 中度 重度 （原则4）用药个体化 (1)剂量个体化: (2)选药个体化： 剂量个体化: 不同个体的吗啡需求剂量差异很大。 同一患者不同的时期吗啡的需求量不同。 测定癌痛患者应用某一止痛药的