医保支付方式改带给医院财务工作的思考.docVIP

医保支付方式改革带给医院财务工作的思考 　　 　　【摘 要】 为实现“健康中国”的国家战略目标，逐步完善全民医保制度，着力保障人民基本医疗权益，建立健全完整的医疗保障体系，我国在医疗、医保和医药领域进行了“三医联动”的综合改革，尤其是近期陆续推行了城乡居民医保整合，实现医保跨省异地就医直接结算，深化基本医疗保险支付方式等一系列改革。医院在改革创新中不可避免地出现一些新的问题，随着医保人群的广覆盖和多种支付方式的推行，在方便医保患者就医，减轻医保患者负担的同时势必造成医院的垫付资金越来越多，这就对财务管理工作提出了更高的要求。文章简要介绍了我国医疗保险发展历史和现状，并从三个方面分析了医保支付方式对医院财务管理工作的影响进而提出了针对性的建议。 下载论文网 /3/ 　　【关键词】 三医联动； 医疗保险； 支付方式； 财务管理 　　【中图分类号】 R197；F275 【文献标识码】 A 【文章编号】 1004-5937（2018）08-0137-03 　　一、我国医疗保险发展历史和现状 　　1998年12月，国务院发布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，要求在全国范围内建立以城镇职工基本医疗保险制度为核心的多层次的医疗保障体系，至此拉开了我国医疗保险改革的序幕。医疗保险改革已经历时20年，从初期的城镇职工医保，到后来逐渐推行的新农合医保和居民医保，医疗保险覆盖人群迅速增长，资金规模也进一步扩大，所占医院门诊和住院的比重越来越多，并逐渐形成养老、医疗、失业、工伤、生育等社会保险制度体系。医疗保险支付方式也历经了一系列的改革，由期初单纯的现金结算、项目付费逐渐形成现在的普通定额结算、单病种定额结算、项目结算相结合的医保付费模式。医保支付是基本医保管理和深化医改的重要环节，是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆。按照国办发〔2017〕55号文件精神，2017年起各地要逐渐实施按病种付费、开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点，结合按床日、人头、项目付费及符合中医药服务特点的多元复合式医保支付方式[1]。医院在医保改革建设中发挥着举足轻重的作用，由于医保支付方式的特殊性在带给医保患者便利，减轻医保患者负担的同时，也带给医院大量的应收医疗款，带来资金管理方面的困扰，给医院的运营带来一定的风险。 　　二、医保支付方式对医院的影响 　　（一）回款周期长，医院垫付资金压力巨大，严重影响资金周转 　　按照医保协议，病人出院后只向医院支付按医保政策规定自付的部分，其余金额医院先行垫付，月度终了医院核算出应返金额并向各级社保中心申报，请求返回医保垫付资金。向社保中心申报的账表和原始资料要经过中心相关科室审核无误后方可向医院拨付垫付资金。分析医保垫付资金的返款情况可以看出正常情况下回款周期为3个月，质保金和二次决算的返款要推迟到下一年，甚至有些欠款由于社保基金不足和中心工作人员缺乏、票据丢失等特殊原因拖欠更久。以陕西省人民医院为例，截至2017年10月社保垫付资金：西安市城镇职工医保13 197万元，居民医保2 139万元，离休医保933万元，工伤、生育210万元，高新区医保250万元，省本部医保6 491万元，省内异地医保5 437万元，省外异地医保235万元，新合疗5 500万元，共计34 392万元。从以上数据可以看出医院垫付资金压力巨大，严重影响现金流。 　　（二）政策性亏损和医保违规审核扣除金额巨大，给医院带来损失 　　政策性亏损是指医保范围内医疗费用超过普通定额和单病种定额部分而根据医保协议应由医院负担的部分。例如西安市城镇职工医保普通定额结算：西安市职工医保协议规定一个医保住院患者普通定额10 000元，患者符合范围总费用与定额标准总额比较，低于或等于90%，如实结算；90%～100%部分奖励医院70%；100%～115%部分，医院负担20%；115%～130%部分，医院负担40%；高于130%部分，医院完全负担。负担部分社保中心不再返款，形成医院医保政策性亏损。普通定额标准从1999年医保起步时的3 640元/人次，中间经历了几次上?{直至现在10 000元/人次，但是依然不能满足医院的资金需求，由于现在复杂、重症患者越来越多，排除单病种和项目结算费用，目前医保职工人均住院费用已达15 000元，10 000元的定额标准远远不能满足资金需求。由于超支部分医院自己负担，因此看的病人越多负担金额越多，医院政策性亏损越多。 　　审核扣除是社保中心对医保违规的费用支出拒绝偿还，是对违规行为进行的处罚，仅西安市2016年审核扣除金额就达数万元之多，造成医院的损失。 　　（三）部分医院财务管理混乱，内控制度缺失 　　1.结算方式的复杂多样，多种渠道的回款路径给医院财务管理工作带来困难 　　现阶段的结算