猩红热流行病学个案调查表.doc

猩红热流行病学个案调查表 国标码口口口口口口???????????????????????????????????????????????? 病例编码口口口口1.一般情况1.1姓名：范猛????????????? 1.2性别???（1）男 （2）女???????????????????????????????????????????????????? （ 1）1.3年龄（岁）：22?????????????????????????????????????????????????????????????? 口（ ）1.4家长姓名：??????????????? 1.5职业?（1）?幼托儿童 （2）散居儿童 - （3）小学生 （4）中学生 （5）大学生（6）农民 （7）工人 （8）其他 （9）不详??????????????????????????????? 口（6）1.6文化程度? （1）学龄前儿童? （2）文盲 （3）小学 （4）初中 （5）高中???????????? （6）大学 （7）不详???????????????????????????????????????????????? 口（4 ）1.7住址：???无棣县??（区）??车王镇?? 乡（镇）东李 村（居委会）2.发病情况2.1发病时间：?????2013?? 年??7? 月??17? 日2.2就诊时间：??????2013??年??7? 月?20? 日2.3确诊时间：??????2013? 年?7? 月? 20 日2.4住院时间：??????2013?? 年??7?? 月?20? 日2.5出院时间：??????2013? 年??8?? 月??2? 日2.6死亡时间：???????? 年???? 月??? 日2.7诊断单位：滨州市人民医院??????????????? 2.8报告单位：滨州市人民医院??????2013? 年??7??月?21?? 日2.9住院单位：滨州市人民医院??????2013? 年?7? 月?20?日2.10主要症状体征2.10.1发热???????? （1）无 （2）有? 体 温?38.5?? ℃??????????????????????????? （2）口2.10.2咽充血、咽喉痛????? （1）无 （2）有??????????????????????????????????????（ 2）? 口2.10.3皮疹（弥漫性红疹）? （1）无 （2）有???????????????????????????????????????（2 ） 口2.10.4皮疹出现时间：? 2013 年7 月18 日??????? ，分布：前胸、后背 2.10.5并发症????????????? （1）无 （2）有??????????????????????????????????????（ 1）? 口2.10.6其他：???????????????? 2.11临床诊断????????????? （1）轻型 （2）中毒型 （3）脓血型????????????????????? 口（1 ）2.12实验室检查2.12.1血常规? 白细胞计数：????????? ×109/L，分类：????????????????? 2.12.2细菌学检查? （1）咽拭子（或其他病灶分泌物）细菌培养：?????????????????????? （2）兔疫荧光实验（咽拭涂片）：???????????????????? 2.13转归????????? （1）死亡 （2）好转 （3）痊愈????????????????????????????????? eq \o\ac(□,3)3.流行病学调查（病前五天内）3.1与病人接触???? （1）有??? （2）无????????????????????????????????????????????（2 ） 口3.2接触时间：???????????????????? 3.3接触方式? （1）同住 （2）同教室学习 （3）同吃 （4）同玩耍 （5）其他?????????? 口3.4公共场所? （1）去?? （2）未去???????????????????????????????????????????????? 口3.5公共场所类型 （1）儿童乐园 （2）饭店就餐 （3）商场? （4）网吧 （5）影院（6）其他：????????????????????????????????????????????????????? 口3.6家庭人口数：??????????3? 人3.7家庭居住面积：?????