人工髋、膝关节置换技术 临床的应用能力评价申请表教学大全.pdfVIP

附件1 受理编号： 人工髋、膝关节置换技术 临床应用能力评价申请表 申请单位： （公章） 执业许可证号码： 所 在 地： 市 申请日期： 年 月 日 广东省卫生厅 制 填表说明 一、申请机构在填写申请书之前，应仔细阅读卫生部《人工髋关节置换技术管理规范》和《人 工膝关节置换技术管理规范》。 二、本表内容的填写应准确完整，字迹清晰,不得使用没有规定的符号、代码和缩写。 三、机构类型需写明医院等级，如未参加过评审，则填写“未评” 。 四、机构所有制形式、医疗机构类型、经营性质填写应与《医疗机构执业许可证》中相一致。 五、如是选择项，请在所选择项相应的 中打“ b” 。 六、2012 年数据填报 2012 年 1 月 1 日至2