林口长庚医院动物分子影像中心仪器使用申请表.DOCVIP

A-0PAGE \* MERGEFORMAT3 林口長庚醫院/ 長庚大學 放射醫學研究所(院) 高能質子射束研究照射使用申請表 核准編號 核准編號: □ 新申請 □變更 一、主持人資料： 姓名 中文： 英文： 職稱 電話/分機 手機： e-mail 所屬單位 機構： 部門： 二、研究計畫資料：(請另檢附研究計畫摘要A-02) 計畫補助單位 □長庚醫院 □科技部 □國衛院 □其它 實驗種類 □動物 ___________ □細胞 ________ (生物安全等級____) □假體 □其他 _____________________________ ※ 不接受感染性生物材料 計畫名稱 動物實驗 同意書編號 人體試驗 (IRB)案號 計畫編號 計畫執行期間 計劃類型 □院內計畫 □院內/院外合作計畫 (院內主持人 ) □院外計畫 □其他： 申請照射期間 年 月 日 ~ 年 月 日 預估照射次數 共 次 ※申請射束照射執行時間不得超過計劃執行期間，若計劃為多年期，請逐年提出變更。 三、聯絡人基本資料：此欄必填，作為申請照射期間有任何問題，以便聯絡。 計畫聯絡人1： 電話/分機： e-mail： 計畫聯絡人2： 電話/分機： e-mail： 重要須知： 申請使用等相關問題，請聯絡劑量評估核心實驗室助理 蔡宜君 分機413-5390 申請時，請依照研究用高能質子照射流程，備妥其所需文件辦理。 細胞及動物照射後，請依照游離輻射防護安全規定，有效劑量＜0.5 Sv/h才可攜出。 申請日期： 年 月 日 申請人簽名 研究計劃摘要 (中文，以一頁為主) (請務必說明研究題目、研究重要性與文獻探討、實驗設計及實驗次數等項目內容)  核心實驗室預審意見： 可行性評估 建議照射次數 實驗排程及進度 審查意見： 審查結果 □ 不予通過 □ 請修改 □ 照案通過，核准編號： ※計劃主持人及研究助理請務必詳閱『研究用高能質子射束照射辦法』，並配合遵守。 審查日期： 年 月 日 審查委員(簽名) :