临床肝移肝植术后血流动力学管理－管向东.ppt

临床肝移植术后血流动力学管理 中山大学 附属第一医院 外科重症监护中心 管向东 林伯术后第十天 OLT术后血流动力学的监测 动脉压 中心静脉压 连续心电和脉搏血氧饱和度、肺动脉血氧 Swan-Ganz导管肺动脉压、肺毛细血管楔嵌压、心脏指数 氧代谢状态 影响血流动力学状态手术前因素 原发肝脏疾病及由此而产生的全身病理生理状况是固有的因素 年龄、心脏功能 有无肾功能障碍 术前容量情况 手术中因素 手术与麻醉过程本身是影响术后血流动力学状态的决定因素 术中病人大量失血或/和持续低容量低灌注 持续使用高浓度儿茶酚胺类药物 病人出现严重凝血功能障碍 多脏器（肾功能）不全和需要长时间的呼吸支持与感染发生率乃致死亡率增高 术 后典型的血流动力学状态 低有效循环血容量(90%) 容量管理 术后低血容量： 24～36小时内CVP及PAWP 可合并有少尿(0.5ml/kg/h) 血压（或）和心率波动较大 脉压差减少 主要原因 术中血容量的丢失 大量的“第三间隙”体液丢失、容量减少 早期的腹腔引流液体量 出血 容量管理 密切观察病人血流动力学与氧代谢情况 腹腔引流量、腹围、血球压积 采取相应措施: 如为出血，应立即探查止血；如为术后低血容量，应给予扩容治疗 容量管理 术后早期24小时内: 除非病人严重贫血需输血扩容,纠正病人低血容量应以白旦白为主 限制晶体液的输入 对于循环稳定的病人,肺动脉楔压低 (或中心静脉压低),显示容量缺失时,选用胶体液(白蛋白或新鲜血、新鲜冰冻血浆) 扩容 在循环、容量皆稳定时(通常24～36小时内)，使用最小量的晶体液保持静脉通道开放 在循环稳定、容量缺失时(通常24～36小时后)，可使用血浆替代品 容量正常时出现低血压, 可使用钙剂 (特别是在血钙低的情况下)、恢压敏、肾上腺素，应避免使用α-受体兴奋剂 容量管理 术后早期24小时后: 可选择液体____ 血浆替代品 白蛋白 晶体液 其他血制品? 避免有效容量负荷过高! CVP通过肝静脉反映肝窦的压力，肝窦的压力增高引起肝细胞肿胀，影响肝灌注，加重肝的再灌注损伤 肝肿胀、加重高胆红素血症 门脉压升高、胃肠淤血，肠屏障功能损害 因此CVP要维持在既能维持有效血容量又不致引起肝充血和肿胀的范围内 术 后较典型的血流动力学状态 高心排出量 低体循环阻力 高氧输送 如果病人在这一时期达不到这一高血流动力学反应状态, 常有较高的并发症的发生率与死亡率 氧代谢资料比较 血乳酸? 术后0~3小时: 4~10mmol/L 12~24小时:2~3mmol/L 24~48 小时:1~3mmol/L 组织灌注? 供肝功能? 标本 上腹部器官簇移植 亚洲首例成功的 上腹部器官簇移植 Transplantation Center 切除范围： 肝 胆 胰 脾 胃 十二指肠 部分空肠 网膜 D G H P S 上腹部器官簇移植出院 中山大学 附属第一医院 肝移植总例数535例(院内) Singh N, Paterson DL, Gayowski T, et al. Predicting mortality in liver transplant recipients.Liver Transpl 2000 Jan;6(1):54-61 蔡常洁等,原位肝移植术后有效循环血容量变化及处理中国实用外科杂志 2001，（21）4 Glauser FL.et al. Systemic hemodynamic and cardiac function changes in patients undergoing orthotopic liver transplantation.Chest. 1990 Nov;98(5) 管向东等,原位肝移植术后早期血流动力学与氧代谢中国实用外科杂 2001，21（11） ml/min?m2 ml/min?m2 DO2I VO2I （手术后时间） 图1. 手术后DO2I 与VO2I的时间变化趋势图线图 * * * 注：* p0.05, **0.01 ** ** ** ** * * 管向东等,原位肝移植术后早期血流动力学与氧代谢中国实用外科杂 2001，21（11） 0.01 9±5 7±3 4±2 3±1 住ICU时间 0.05 9（15%） 10（17%） 6(9%) 7（5%） 死亡数（%） 0.01 14 16 7 15 MODS(例) 0.05 107±27 101±25 124±33 131±41 VO2I（ml/min?m2） 0.01 503±85 489±97 687±119 703±175 DO2I （ml/min?m2） 对照组（60） 治疗