颅内动脉瘤寺疾病查房.ppt

颅内动脉瘤疾病查房 盛庆瑜 周小妹 （一）概述 颅内动脉瘤是颅内动脉血管由于先天异常或后天损伤等因素导致局部的血管壁损害，在血流动力学负荷的作用下，逐渐扩张形成的异常膨出。 概述 囊状动脉瘤 壁间（夹层）动脉瘤 梭形动脉瘤 不规则动脉瘤 动脉瘤按形态 分为四类 脑的动脉系统 颈内动脉系统：颈内动脉自颈总动脉发出，在颈部上升至颅底，进入颈内动脉管，前行至破裂孔入颅。大脑半球的绝大部分和间脑前半由此供血。 颈内动脉的主要分支：1、眼动脉； 2、大脑中动脉； 3、大脑前动脉；4、后交通动脉（是颈内动脉和椎—基底动脉相互沟通的动脉，后交通动脉变异较多，不仅在管径的粗细和长短有别，且在形状上也有不同，偶有一侧或两侧缺如的现象）；5、脉络膜前动脉。 椎—基底动脉系统：椎动脉左右各一，起至锁骨下动脉第一段，向上穿行颈部上6个颈椎横突孔后，经枕骨大孔入颅，至桥脑下缘与对侧椎动脉汇合，形成一个基底动脉。其发出的分支分别供应脊髓、脑干、小脑、大脑颞叶的底部和枕叶内面及底面，也部分供应间脑和内囊。 主要分支： 1、小脑后下动脉；2、小脑前下动脉；3、大脑后动脉；4、小脑上动脉；5、脑桥支；6、内听动脉。 脑底动脉环： 又称大脑动脉环或willis氏环，位于脑的底面。组成：两侧的颈内动脉、后交通动脉、大脑后动脉近侧段、大脑前动脉近侧段和一条前交通动脉。（前交通动脉沟通左右颈内动脉系统，后交通动脉沟通颈内动脉系和椎—基底动脉系）。 脑底动脉环是脑内主要动脉间的吻合结构，在正常情况下，动脉环左、右之间血液互不沟通，只有当环上的某一动脉血流量突然出现变化时，血液才能自一侧流向另一侧，以保证脑血流的稳定。 它是一个潜在的侧副循环代偿装置。 willis氏环 1、前循环（颈动脉系统）：共占85%-90% 前交通A瘤：30%； 后交通A瘤：25%； 中动脉A瘤：20%；2、椎基底动脉系统：5%-15% 基底A：10%，动脉分叉处最常见； 椎A：5%； 20%-30%病人为多发。 （二）病因 （1）先天因素：脑血管壁的厚度为身体其他部位同管径血管的2/3。周围缺乏组织支持，但承受血流量大；管壁的中层有裂隙；胚胎血管残留；先天血管发育异常或缺陷；（2）动脉硬化：动脉粥样硬化使弹力纤维断裂，削弱了动脉壁而不能承受巨大压力； （3）感染：侵蚀动脉壁，形成感染性、霉菌性动脉瘤； （4）创伤：颅脑闭合、开放性损伤，手术创伤，由于异物、器械、骨片直接伤及动脉壁，过度牵拉血管造成管壁薄弱，形成动脉瘤； （5）其他：动静脉畸形伴血管瘤（动力型）、动脉分叉处的膨隆（颈内A-后交通交界处膨隆）。①烟雾病；②巨细胞动脉炎。 假性动脉瘤是血管损伤的并发症，因火器伤、刺伤、医源性损伤等致动脉壁全层破裂出血。由于血管周围有较厚的软组织，在血管破口周围形成血肿，因动脉搏动的持续冲击力，使血管破口与血肿相通形成搏动性血肿。约在伤后1个月后，血肿机化形成外壁，血肿腔内面为动脉内膜细胞延伸形成内膜，称为假性动脉瘤。它与真性动脉瘤的区别在于，它不像真性动脉瘤那样具有动脉血管的外膜、中层弹力纤维和内膜三层结构。 （三）临床表现 1、临床分级： 将病人的症状与体征分为五级，依次来评价手术病人的危险性和病人的预后。 2、症状和体征： 未破裂动脉瘤的临床表现 远端脑梗塞：部分血栓形成； 占位效应：大或巨大动脉瘤； 颅神经受累：后交通及海绵窦段动脉瘤多见； 头痛； 癫痫发作。 动脉瘤破裂前的临床表现 动脉瘤增大 微量出血 称为“警告性渗血”或“前哨出血”，大多发生在SAH发生前2－8周，持续数天，由于症状轻微，常被患者忽视，但可能预示大量出血的来临。 一项研究显示，2621例动脉瘤患者中，10%－25%患者发生先兆症状，包括头痛（48%），眩晕（10%），眼眶痛（7%），复视（4%）和视力丧失（4%）。 破裂动脉瘤的临床表现 症状主要有三类：出血症状、局灶症状、缺血症状。 （1）颅内出血： 出血方式：轻者渗血，重者囊壁破裂大出血，表现为： a、单纯蛛血85%； b、颅内血肿15%，表现明显颅高压。 1、头痛：见于大多数病人，骤发，劈裂般剧痛，可向颈、肩、腰背和下肢延伸； 2、恶心呕吐、面色苍白、出冷汗； 3、意识障碍，见于半数以上病人，可短暂意识模糊至深度昏迷。少数病人无意识改变，但畏光、淡漠、怕响声和震动等； 4、精神症状：表现谵妄、木僵、定向障碍、虚构和痴呆等； 5、癫痫：见于20％病人，多为大发作； 6、体征：①脑膜刺激征；②单侧或双侧锥体束征。 蛛网膜下腔