模块十七姐医疗与护理文件记录.ppt

【职业综合能力培养目标】 1.专业职业能力： 能根据案例资料完整绘制体温单，正确进行住院病历，出院病历的排列。 2.专业理论知识：能完整叙述病案记录的原则和保管要求，准确说出医嘱处理的基本原则，以及病室报告的书写顺序和要求。 3.职业核心能力： 具有沟通能力，及时、准确、客观、完整的记录能力以及慎独能力 三、医疗与护理文件记录的保管 课堂小结 5、关于医疗文件的保管，不当的是 A.病人出院后文件交病案室保管 B.病人家属有权复印所有文件 C.文件应放置在规定位置 D.检验单应及时粘贴防丢失 E.应保持文件的清洁、整齐和完整 6、根据医疗文件书写要求，下列哪项不妥 A.眉栏项目必须填写完整 B.内容简明扼要，医学术语应用确切 C.文笔通畅 D.记录必须及时、准确、真实、完善 E.日夜班均用蓝钢笔书写 7、.医疗护理文件的重要性与下列哪项无关 A.反应医院的医疗护理质量 B.临床工作的原始文件记录 C.提供医学统计的原始资料 D.法律上的证明文件 E.病人流动情况的依据 8、住院病历的首页是 A.入院记录 B.护理病案 C.体温单 D.医嘱单 E.病程记录 9、出院病案首页为 A.病程记录单 B.入院记录单 C.医嘱单 D.体温单 E.住院病案首页 10、体温单上填写病人入院的时间正确的是 A.40-41℃之间，相应的时间栏内，用蓝钢笔纵写 B.39-40℃之间，相应的时间栏内，用红钢笔纵写 C.40-42℃之间，相应的时间栏内，用红钢笔纵写 D.38-42℃之间，相应的时间栏内，用红钢笔纵写 E.40-42℃之间，相应的时间栏内，用蓝钢笔纵写 可作为需观察增加内容和项目，记录皮肤情况、管理情况、活动能力。 空格栏 （五）页码 页码用黑蓝笔阿拉伯数字填写 分组练习体温单的绘制，看哪组同学绘制的规范。 护考链接 3、在40~42℃横线之间用红色水笔在相应的时间栏内，纵行填写入院时间、手术、分娩时间、转入时间、转科、出院时间、死亡时间。 4、物理降温或药物降温后30分钟再测体温。 5、若有脉搏短绌，需同时绘制心率和脉率。 1、医疗和护理文件的东书写要及时、准确、真实、完整、简明扼要、清晰。 2、眉栏用蓝墨水或碳素墨水笔填写。 （一）及时 （二）准确 （三）客观 （四）完整 （五）简要 （六）清晰 一、医疗护理文件记录的意义。 二、医疗护理文件记录的原则。 三、医疗护理文件记录的保管。 四、体温单。 1、排列出院病历，体温单的上面是 A.检验报告单 B.医嘱单 C.病史及体格检查 D.护理记录单 E.住院病历封面 2、体温单上的呼吸记录符号为 A.红“●” B.红“○” C.蓝“●” D.蓝“○” E.蓝“×” 3、物理降温后的体温绘制符号及连线是 A.红点红虚线 B.蓝点蓝虚线 C.红圈红虚线 D.蓝圈蓝虚线 E.红圈蓝虚线 4、根据医疗文件书写要求，下列哪项不妥 A.记录必须及时，准确，真实，完善 B.内容简明扼要，医学术语应用确切 C.文笔通畅 D.眉栏项目必须填写完整 E.日夜班均用蓝钢笔书写 * 制作人：孔园园 主讲人： 【新课导入】 李某，男，56岁，因“阵发性心前区闷痛1天”入院，查体，T；36.8℃，P：92次/分，R：21次/分，BP：152/94mmHg，入院诊断为不稳定性心绞痛。医嘱：异山梨酯5mg立即舌下含服，心肌酶谱测定，心电图，肠溶阿司匹林100mg口服1次/日，5%葡萄糖溶液250ml+复方丹参10ml静脉滴注1次/日，吸氧等。 对于该病人应遵循那些记录原则？ 护理文书 是指根据卫生部相关文件规定，由护士记录患者住院期间病情变化及各项护理活动等内容的文字资料。 【教-学-做】 一、医疗与护理文件记录的意义 （一）有利于信息交流 （二）提供评价依据 （三）提供教学与科研资料 （四）提供法律依据 二、医疗与护理文件记录的原则 1、及时 2、准确 3、清晰 4、简要 5、完整 三、医疗与护理文件记录的保管 （一）管理要求 1、各种医疗护理文件按规定放置，记录和使用后必须