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【专题讨论】简约而不简单---关于压力支持通气模式的思考 压力支持通气模式（Pressure Support Ventilation），是最早应用在临床的支持通气模式，从第一次出现在SIEMENS Servo 900C上以来，已经经历了20多年的历史。PSV的诞生在机械通气发展史上具有里程碑式的意义。之前的机械通气治疗，完全是呼吸机占据主导地位，病人只是被动的“接受治疗”，人机协调、自主呼吸等等现在非常强调的概念在当时都是完全被忽略的。而PSV的出现，彻底改变了这种情况，病人的自主呼吸努力和节律真正的得到了重视，人机协调问题也由此被放到医生的日程上来。时至今日，PSV已经成为临床医生最为熟悉和常用的通气模式，为锻炼病人呼吸能力、促进脱机等等都提供了极大的帮助。尽管熟悉，尽管常用，但对于PSV，我们是否真正做到“知人善用”了呢？对于很多细节的问题，我们深入了解了多少？我会在此帖提出一些问题和看法，权当抛块砖头，期待各路神仙各显神通，积极讨论，有玉的能不吝献玉，有砖头的也尽管扔砖头。也许，PSV，真的是简约而不简单。 一、合适的才是最好的，关于支持水平设置的思考既然是压力支持，那当然核心就是在吸气相给予患者一定水平的压力，减轻患者的呼吸做功。那给予多少程度的压力支持是合理的呢？这个问题可以从两个方面来看：一方面，既然患者需要机械通气辅助，那就说明疾病已经影响到患者的正常呼吸功能，呼吸机此时的最大作用就是要帮助患者尽可能有效地完成呼吸过程，保证正常的通气效率，这就需要足够水平的压力支持；另一方面，既然是用支持模式，那就说明患者仍然保留着相当的自主呼吸能力，而医生也试图尽可能的保护和鼓励这种能力，否则还不如镇静肌松用控制模式来的省事，而过高的压力支持水平将会明显抑制患者的中枢驱动，造成一系列不良后果，所以支持的水平也不能过高。既不能太低，又不能过高，这里就存在一个合理设置支持水平的问题。那么，如何才能更合理的确定支持的程度呢？也许你会觉得这个问题很简单，我们临床上都是这样做的：给病人上机，从低水平的PS开始，随着病人逐渐地适应了通气以后，慢慢增加压力，直到目标值。什么是目标值呢？一般而言就是患者呼吸平稳，RR 12--16次/分，潮气量稳定，血氧饱和良好，动脉血气正常等等。如果临床上达到了这样的结果，就可以认为我们设置的PS水平是合理的。听起来很有道理，而且我们平时确实也是这样做的，但是，事实是否真的像我们想象的那样完美呢？先别急着下结论，看一下下面这幅图片。 HYPERLINK /upload/2008/12/08png \t _blank 这是95年在chest杂志上发表的一篇文章中的图片，非常清晰地显示了我们所习惯应用的设置方法上的问题。分析一下这幅图。根据我们的常规认识，应用PSV以后，如果患者的呼吸频率能够保持在15--25次/分，那可以说PS的设置是正确的。而真正我们的通气治疗对患者呼吸负荷的影响如何，则需要通过监测呼吸功来评判。正常情况下呼吸功的消耗在0.3--0.6J/L，如果以呼吸功来评判，那么应用PSV的病人，只有当他的实际呼吸功消耗能够维持在这样一个正常范围内，才能说我们的PS水平设置是正确的。好，现在从这幅图上可以看到，如果以我们常用的呼吸频率估计的方法，当患者的呼吸频率维持在15--25次/分的时候，实际上其中只有很小一部分病人他的呼吸功能够真正保持在0.3--0.6J/L的正常范围内（可以看两个阴影的重叠部分），也只有这部分病人，我们可以说他的PS水平是合理的。有很多黑点位于图的上半部分，也就是说这些病人虽然表面上看呼吸也很平稳，RR在15--25次/分，完全可以被临床接受，但实际上他的呼吸功消耗仍然非常明显，我们所设置的PS水平根本没有达到患者的实际需要；还有一部分黑点位于图的下方，这部分病人虽然是在应用支持模式，但实际上在整个通气过程中他的呼吸功消耗极低，有的甚至根本就是零，几乎等同于镇静肌松状态下的控制通气，患者的自主呼吸几乎不起作用，在整个通气过程中患者仅仅是起到了触发呼吸机的作用，虽然从呼吸频率和患者反应上看似乎PS设置得很合理，但实际上严重的过度支持已经发生，长此以往，呼吸肌肉萎缩、呼吸机依赖等等后果都将接踵而至。看到这些情况，我们应该如何应对？在实际临床工作中，如何能够简单有效的判断患者PS设置合理与否？欢迎讨论！ 二、赶晚赶早，都不如赶得巧：关于吸呼气切换的思考俞森洋教授把机械通气的过程简单的标注出三个关键点：触发，限制，切换。相对而言，吸气触发得到了大多数人的重视，大家都认可，触发机制的好坏，将明显影响到患者的呼吸功消耗和人机协调。而与之相对的，吸呼气切换，却往往成为被忽视的角落，很少有人会对其产生关注，难道，切换真的是无足轻重，可有可无