腹腔镜胆总管切开取石T管引流术在老年胆囊结石患者中的应用.docVIP

腹腔镜胆总管切开取石T管引流术在老年胆囊结石患者中的应用 作者：赵耀，唐晓军,庞利群 作者单位：南京医科大学附属淮 安第一人民医院普外科，江苏淮 【关键词】老年人，腹腔镜术,胆道镜，胆总管结石 老年胆囊结石患者大多身体功能衰退及各器官衰竭,常伴有 心血管、呼吸系统疾病及糖尿病、肝硬化等慢性器质性疾病,这些疾 病都会削弱机体对手术的耐受性,且术中气腹对心肺功能和循环系统 的影响较大，手术后并发症多且危及生命,老年患者行腹腔镜胆囊切除 术(LC)有潜在危险。20世纪90年代初Phillip Fletcher等〔1, 2)先 后报道了腹腔镜胆总管切开取石术，本文拟回顾分析我院胆囊结石老 年患者腹腔镜胆总管切开纤维胆道镜取T管引流术(LCHTD)的相关 临床资料，为其临床应用提供依据。 1临床资料 1.1 一般资料2005年1刀至2009年1月我科胆囊结石患者 56例，男24例，女32例;年龄60-81(平均69)岁。均经B超检查和手 术确诊，其中胆囊结石慢性胆囊炎并胆总管结石42例，胆囊结石慢 性胆囊炎急性发作并胆总管结石、胆管炎6例，胆总管结石并慢性胰 腺炎8例。 1.2仪器设备Olympus三晶片电子腹腔镜、Wolf三晶片腹 腔镜及其相关操作器械，Olympus TF 20纤维胆道镜及取石篮、取 石钳，Wolf液电碎石机等。 1.3治疗方法 ①术前处理:对有并发症患者进行积极术前准 备。高血压者口服降压纱物至手术前晚，将血压控制并稳定在140/90 mmHg左右;合并冠心病者近期内无频繁心绞痛发作、心律失常及心 力衰渴，术前内科治疗，扩张冠脉、强心和极化液治疗，以保证心肌 供血，改善心功能;合并糖尿病者，术前空腹血糖控制在8 mmol/L左 右，尿糖（+）,注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱。呼吸系统疾病者 术前常规检查肺功能，调整至能耐受手术，并预防性应用抗生素3? 5 do②手术方法:常规全麻，术前留置胃管、尿管。患者取头高足低 位（20°?30。）,向左倾斜10°?15。o在脐孔下缘做穿刺，以CO2 建立气腹，压力为13~15 mmHgo常规4孔法，首先全貌窥视肝外 胆道系统，确认胆总管走行，然后解剖胆囊Calot三角区，分别游离 出胆囊管，胆囊动脉，依次以9 mm钛夹钳夹并切断之。常规自胆囊 顶部起向胆囊底部（部分自胆囊顶及胆囊底向胆囊体）以钩形钳将胆 囊自肝脏分离并摘除，胆囊床电凝止血，蛋白胶封闭。胆囊切除后暂 置于膈下。助手用抓钳顶起肝脏暴露胆总管，术者用细针穿刺证实胆 总管后，用电凝钩纵行切开服总管前壁浆膜。再用电凝钩于胆?总管前 壁纵行电凝作预切线，根据结石大小沿预切线用电钩切开胆总管前壁 l?2cm。在十二指肠上方向上挑开胆总管。从剑突下套内经转换套 管放入纤维胆道镜，助手用无损伤钳轻轻抓住胆道镜头部将其置入胆 总管切开口，通过胆道镜操作孔放入取石网取出结石。取石后，用胆 道镜向上应可清楚见到左右肝管及其分支肝管开口，向下探查至胆?总 管下端开口，查无结石后，放置适当型号T管。温氏孔留置腹腔引流 管1根，T管从右肋缘下套管孔引出。术后予以抗感染、补液等治疗。 1.4结果56例患者中52例完成LCHTD,成功率92.8%o 手术时间包括术屮胆道镜取石，约40?240(平均98)min;岀血量50? 90 ml;术后24 h胃肠功能恢复者49例(87.5%)。术后第1天即可下床 活动。无1例伤口感染。没有出现围术期并发症。住院吋间4?10(平 均6)do所有患者术后40?60 d经T管造影无结石残余及胆道狭窄后 拔除T管。本组4例因粘连、岀血等原因中转开腹切除胆囊加T管 引流。术后发生切口感染2例，肺部感染1例，经对症治疗后痊愈。 无死亡病例，均治愈出院。 我院于2005年开展了 LCHTD并获得成功，完全达到开腹 手术效果，且创伤小、恢复快，对胆道损伤轻，胆总管切口小，可避 免剖腹手术时取石钳、刮勺对胆道的机械性损伤，故特别适合于老年 胆囊疾患。 随着增龄,80岁以上老年患者胆结石患病率可达38%?53% (3, 4〕。且具有病程长，反复发作，与周围组织粘连紧密，纤维化 普遍较重，胆囊容易穿孔、坏疽，胆总管结石、胆石性胰腺炎并发率 较高特点〔5〕。因此，应注意以下几个环节：①术前严格掌握LCHTD 适应证，积极治疗并存疾病，将各重要脏器功能和上要的生理指标调 整并控制在接近正常的范围，或使病情处于相对稳定的状态，选择恰 当时机谨慎施行LCHTDo本组在积极进行围术期处理的基础上行 LCHTD,术后均未因原发疾病加重而死亡。②术中对老年胆囊疾病 患者行LCHTD时，应市经验丰富的医师完成，尽量缩短手术及麻醉 时间。手术中不能盲冃追求成功率，若术中有意外，不能继续行 LCHTD时，应果断屮转开腹。本组术屮4例因解剖不