身心障碍者辅助器具补助申请表.DOCVIP

新竹市身心障礙者輔助器具補助申請審查表 □ 東區 □ 北區 □ 香山區 　　 　　　 　　　　申請日期：　　年　　月　　日 申請者 姓　名 出生日期 年 月 日 身分證字號 障別等級 聯絡電話(日): (行動電話)(夜): 戶籍 地址 新竹市　　　 公文送達地址 年齡 歲 ※依實際年齡計算 在學情形 □非在學學生 □在學學生，檢附學生證影本或在學證明。請勾選（ˇ） 福利別 □一般戶□中低收入戶□低收入戶□最近1年居住國內超過183日。請勾選（ˇ） 應備文件 □1.申請表。 □2.低收入戶證明、中低收入戶證明正本。 □3.身心障礙手冊影本。 □4.國民身分證影本或戶口名簿影本或戶籍謄本。 □5.輔具補助基準表所定各補助項目之診斷書(3個月內)。 □6.輔具補助基準表所定各補助項目之輔具評估報告書(3個月內)。 □7.其他應附文件(委託辦理者須附委託書)。 委託書 本人因（請填寫原因） 確實無法申辦身心障礙者輔具補助，特委託 代為申請，如有虛偽，願負法律責任。 受託人身分證統一編號： 與身心障礙者關係： 戶籍地址： 聯絡電話： 申請項目 □1.推車A款 □2.推車B款 □3.輪椅A款（非輕量化量產型） □4.輪椅B款（輕量化量產型） □5.※輪椅C款（量身訂製型） □6.輪椅附加功能A款（具利於移位功能） □7.輪椅附加功能B款（具仰躺功能） □8.輪椅附加功能C款（具空中傾倒功能） □9.※高活動型輪椅 □10.※電動輪椅 □11.※電動輪椅配件A款（加裝沙發型座椅） □12.※電動輪椅配件B款（加裝擺位型座椅） □13.※電動輪椅配件C款（加裝電動變換姿勢功能） □14.※電動輪椅配件D款（使用非比例式控制器） □15.電動輪椅電池-五十安培小時（含）以上 □16.電動輪椅電池-五十安培小時以下 □17.※擺位系統A款（平面型輪椅背靠） □18.※擺位系統B款（曲面適形輪椅背靠） □19.※擺位系統C款（輪椅軀幹側支撐架） □20.※擺位系統D款（輪椅頭靠系統） □21.※電動代步車 □22.特製機車A款（加裝輔助後輪特製車） □23.特製機車B款（改裝輪椅直上式特製車） □24.機車改裝A款（裝置輔助輪） □25.機車改裝B款（裝設輪椅直上裝置） □26.機車改裝C款（裝設倒退輔助器） □27.汽車改裝-油門煞車連桿 □28.單支柺杖-不鏽鋼 □29.單支柺杖-鋁製 □30.助行器 □31.帶輪型助步車（助行椅） □32.姿勢控制型助行器 □33.軀幹前臂支撐型步態訓練器 □34.※移位腰帶 □35.※移位轉盤 □36.※移位板 □37.※人力移位吊帶 □38.※移位滑墊A款 □39.※移位滑墊B款 □40.移位機 □41.移位機吊帶 □42.視障用白手杖 □43.收錄音機或隨身聽A款（一般型） □44.收錄音機或隨身聽B款（數位型） □45.視障用點字手錶 □46.視障用語音報時器 □47.☆特製眼鏡 □48.☆包覆式濾光眼鏡 □49.☆手持望遠鏡 □50.☆放大鏡 □51.點字板 □52.※點字機（打字機） □53.※點字觸摸顯示器A款 □54.※點字觸摸顯示器B款 □55.※可攜式擴視機A款 □56.※可攜式擴視機B款 □57.※桌上型擴視機A款 □58.※桌上型擴視機B款 □59.※視障用螢幕報讀軟體A款 □60.※視障用螢幕報讀軟體B款 □61.※視障用螢幕報讀軟體C款 □62.※視障用視訊放大軟體 □63.※語音手機 □64.傳真機 □65.行動電話機A款 □66.※行動電話機B款 □67.※影像電話機 □68.助聽器-A款（口袋型） □69.助聽器-B款（類比式或手調數位式） □70.助聽器-C款（數位式） □71.居家無障礙設施-電話擴音器 □72.居家無障礙設施-電話閃光震動器 □73.居家無障礙設施-門鈴閃光器 □74.居家無障礙設施-無線震動警示器 □75.居家無障礙設施-火警閃光警示器 □76.※個人衛星定位器 □77.人工講話器-一般型 □78.＃人工講話器-電子型(電動式) □79.-84溝通輔具A款－E款 □85.電腦輔