上消化道大出血肯的护理.pptVIP

上消化道大出血的护理 定义: 上消化道出血是指Treitz韧带以上的消化道,包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。出血的病因可为上消化道疾病或全身性疾病。 上消化道大量出血一般指在数小时内失血量超过1000ml或循环血容量的20%。 临床表现： 失血性周围循环衰竭 呕血与黑便 发热 氮质血症 贫血和血象变化 医疗目标: 控制出血,预防循环衰竭. 护理目标: 病人组织灌注恢复正常,没有脱水征,因出血引起的恐惧感减轻,患者的活动耐力增加. ?[病情观察] 1．观察血压、体温、脉搏、呼吸的变化。?2．在大出血时，每15—30min测脉搏、血压，有条件者使用心电血压监护仪进行监测。?3．观察神志、末梢循环、尿量、呕血及便血的色、质、量。?4．有头晕、心悸、出冷汗等休克表现，及时报告医师对症处理并做好记录。 ??[对症护理] （一）出血期护理???1．绝对卧床休息至出血停止。???2．迅速建立静脉通路，尽快补充血容量，用5％葡萄糖生理盐水或血浆代用品，大量出?血时应及时配血、备血，准备双气囊三腔管备用。 ?3．耐心细致地做好解释工作，安慰体贴患者的疾苦，消除紧张、恐惧心理。 4．注意保暖。污染被服应随时更换，以避免不良刺激。 5、必要时给予镇静剂。 [对症护理] （二）呕血护理???1．根据病情让患者侧卧位或半坐卧位，防止误吸。???2．行胃管冲洗时，应观察有无新的出血。 ??[一般护理] ???1．口腔护理: 出血期禁食，需每日2次清洁口腔。呕血时应随时做好口腔护理保持口腔清洁、无味???2．便血护理大便次数频繁，每次便后应擦净，保持臀部清洁、干燥，以防发生湿疹和褥疮。???3．饮食护理出血期禁食；出血停止后按序给予温凉流质、半流质及易消化的软饮食；???出血后3d未解大使患者，慎用泻药。 [一般护理] 4．使用双气囊三腔管压迫治疗时，参照双气囊三腔管护理常规。?? ?5．使用特殊药物，如垂体后叶素时，应严格掌握滴速不宜过快，如出现腹痛、腹?泻、心律失常等副作用时，应及时报告医师处理。 ?三腔二囊管迫止血术 目的： 利用囊压力，压迫胃底和食管段静脉达到止血目的。 术中配合： 一、向病人解释，以消除恐惧，说明插管的目的，告知插管时配合方法，并给病人做深呼吸和吞咽示范动作。 二、使用前检查双气囊性能：向胃气囊注气200-300ml，食管气囊内注气100-150ml，用弹簧夹夹住管口后检查气囊有无损坏、漏气或变形。 三、清洁鼻腔，颌下垫棉垫。 四、抽尽气囊内空气，用石蜡油滚润滑三腔管前端及气囊外部后由鼻腔慢慢插入，嘱病人做深呼吸。 术中配合： 四、腔管插入50-60cm处，经检查确知已达胃腔，可暂作固定，向胃气囊充气200-300ml，压力维持5.3-6.3Kpa，即将血管钳夹住胃囊外口，然后将该管末端反折以弹簧夹向外拉至感到有弹性阻力时，表示胃气囊已压于胃底贲门部。 五、由牵引物通过滑轮车牵引三腔管，并固定于牵引架上，抬高床脚，使牵引角度呈45°，牵引物离地面30cm左右。 六、仍有出血，再向食管气囊充气100-150ml，压力维持在4.0-5.3Kpa以压迫食管静脉。。 上述步骤需与医生密切配合，共同完成 压迫止血期护理 一、密切观察 1、经常抽吸胃内容物，如见新鲜血液，应考虑是否因牵引不紧或气囊充气不足，造成压迫止血失败，应给予矫适当调整。、 2、病人感到胸下不适，出现恶心或频繁早搏，应考虑是否有胃气囊进入食管下端挤压心脏之可能，应该给以适当调整。 3、如提拉不慎，将胃气囊拉出面阻塞咽喉部引起窒息，此时应立即将气囊口放开或剪除三腔二囊管放出气体。 压迫止血期护理 二、注意口鼻清洁，嘱病人不要将唾液、痰液咽下，以免误入气管引起吸入性肺炎，每日2次向鼻腔内滴入少量石蜡油，以防三腔管粘附于鼻粘膜。 三、一般情况下三腔管放置24小时后，食管气囊应放气15-30分钟，同时放松牵引，并将三腔管向胃内送入许，以暂解除胃底贲门压力，然后再充气牵引，以免局部粘膜受压过久糜烂坏死。 四、出血停止后，按医嘱定时从胃管内注入流质饮食，但必须确认在胃管腔后再注入，以免误入气囊发生意外。 拔管护理 一、三腔管压迫2-3天后若出血停止，可先放去食管气囊内气体，并放松牵引，观察12小时后仍无出血，可放去胃气囊气体后拔管。拔管前宜吞服石蜡油20-30ml，以防囊壁与粘膜粘连。 二、拔管后24小时内仍需严密观察，如发现出血征象，仍可用三腔管止血。 ?[健康指导] 饮食: 1.出血活动期禁食. 2.出血停止后 (1)消化性溃疡引起的出血,于出血停止6小时后可进温凉,清淡无刺激性的流食,以后可改为半流饮食,软食,或营养丰