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机械通气的策略 四川大学华西医院ICU 金晓东 第一节 肺保护性机械通气 定压通气（PTV） pressure target ventilation 允许高碳酸血症通气（PHC） permissive hypercapnia ventilation, 一、定压通气（PTV） （一）压力容积曲线 反映胸肺弹性阻力的变化 正常肺的通气 ALI和ARDS的通气 气道阻塞性疾病的通气 （二）流速容积曲线 反映气道阻力的变化 对肺损伤的直接影响较小 通过人机关系间接影响肺损伤的发生 （三）呼吸频率和肺泡通气量关系 限制型肺疾病 呼吸频率可适当增加 ARDS 避免呼吸频率过快 气道阻塞性疾病 严格控制呼吸频率 二、允许高碳酸血症(PHC) 定义： 在维持适当气体交换和降低同期压力不能兼顾时，选择允许paCO2适度升高和一定程度的酸中毒，称之为PHC. （一）PHC的理论基础 高碳酸血证对机体的影响 VA-paCO2曲线 （二）PHC实施中的问题 潮气量 通气压力 呼吸频率 吸气时间 吸气流速 paCO2和Ph 吸入氧浓度 通气模式的选择 （三）PHC的临床应用 ARDS 危重支气管哮喘（哮喘） COPD 机械通气的早期阶段 机械通气的撤离 （四）PHC的负效应和禁忌症 损害内脏功能 影响血流动力学 诱发脑水肿和颅内高压、癫痫发作 心律失常 呼吸频率加快和呼吸困难 头疼、出汗 降低血红蛋白氧和 其它 （五）实施PHC时机械通气的撤离 一旦肺组织过度通气或损伤情况改善，应： 尽早增加通气量 迅速停用肌松剂 减少镇静剂用量 脱机方式同普通机械通气 （六）LIP和UIP压力的确定 测定压力-容积曲线 测定顺应性 简单估算 根据疾病特点推测 （七）LIP和UIP容积的确定 UIP可参考vei确定 窒息试验 （八）PHC的辅助措施 俯卧位通气 负压通气（NPV) 气管内吹气(TGI) 氦-氧混合气辅助机械通气 （九）其他辅助治疗手段 肺休息疗法 部分替代疗法 补充治疗 第二节 自主性通气 一、自主性通气的生理学优点 减少呼吸机做功 ——缓解呼吸肌疲劳，避免呼吸肌萎缩 改善人机配合 ——避免过度通气，减少镇静-肌松剂用量 改善肺组织萎陷 ——发挥部分代偿作用， 降低对潮气量和通气压力的需求 保障肺泡通气量 ——避免过度通气，维持内环境稳定 气体分布 ——膈肌代偿性收缩，促进下肺区通气 维持适当回心血量 ——自主性通气通过胸廓扩张增加胸腔负压 改善肺循环 ——改善肺的血流分布 肺泡外毛细血管扩张，降低肺循环阻力 改善通气血流灌注比 ——降低生理无效腔，改善高碳酸血症 避免气压伤 ——避免过度充气，降低PEEP 进一步改善呼吸机触发同步性，降低呼吸功 二、自主通气在不同疾病中的应用 神经-肌肉疾病 胸部、上腹部手术 阻塞性睡眠呼吸暂停 中枢性低通气 慢性阻塞性肺病 危重哮喘 急性肺损伤 重症肺炎 左心功能不全 慢性呼吸功能不全的康复 三、机械通气不同阶段与自主性模式的选择 机械通气的建立 机械通气的维持 机械通气的撤离 四、常用自主性通气模式的选择 CPAP PSV PAV BIPAP ASV VCV VRPSV(PA) 五、呼吸机与患者的联结方式 原则上自主通气可用于气管插管、气管切开、面罩等； 尽量用面罩和鼻罩——减少呼吸功 保证联结管路的密闭性 六、呼吸机的选择 首选 性能好、反应时间短的呼吸机 尽量选 有流量触发的呼吸机 七、患者临床情况的处理 对症处理 保持气道通畅 小量用镇静剂 慎用肌松剂 * *