尿毒症性心脏病护理查房.ppt

尿毒症性心脏病患者的护理查房 主讲人：石丽珠 时间：2017年5月24日 尿毒症性心脏病是指肾功能衰竭时出现的心肌病变，多数由慢性肾功能衰竭引起，少数可由急性肾功能衰竭引起。近年来，随着透析治疗的普及，尿毒症患者的寿命延长，心脏暴露于尿毒症状态的时间亦相应延长，心脏损害日渐突出，已成为该病的主要死亡原因之一。 现病史： 患者8年前始活动后感胸闷、心前区有紧缩感，感气促，休息后症状可缓解，伴腹张不适，曾于湘西州人民医院就诊，诊断为“尿毒症性心脏病；慢性肾功能不全 尿毒症期 肾性高血压 肾性贫血”行血液透析治疗后症状好转，随后每周三、周六规律性行血液透析治疗，但以上症状易反复，且症状逐年加重，近两年小于平时一般活动即感气促、心前区闷紧，腹胀加重，伴双下肢浮肿，曾多次于我院及湘西州人民医院住院治疗，好转后出院。2月前再次湘西州人民医院住院治疗，出院后在家长期口服“美托洛尔片 每次1片 每天2次；氨氯地平片 每次1片 每天2次”，病情尚稳定。2周前无明显诱因再发以上症状，伴夜间需高枕卧位，规律性透析，症状无明显缓解，为求诊治，其家属遂将患者送入我院。自起病以来，患者精神差，食欲下将，睡眠欠佳，小便无，大便质干，体重变化不详。 既往史：有“慢性肾炎”病史10+年。对“青霉素、头孢类、氟哌酸”药物过敏。2月前“右侧桡动脉、静脉造瘘口出血，于湘西州人民医院行右侧锁骨下静脉导管法术”，现仍保留有静脉导管。有多次输血史，患者为“O”型血。 入院查体 体温：36.7℃，脉搏：96次/分，呼吸：24次/分，血压：130/70mmHg，慢性病容，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体欠合作。唇轻度紫绀，咽部充血，右侧锁骨下可见静脉导管，敷料干洁，无渗出，无疼痛。右下肺语颤减弱，右下肺叩诊浊音，右下肺呼吸音消失，余肺呼吸音清晰，左下肺可闻及少量湿性啰音无胸膜摩擦音。腹部膨隆，腹壁轻度凹陷性水肿，未见腹壁静脉曲张，腹部移动性浊音阳性，肝区叩击痛，双肾区叩击痛。活动欠合作，双下肢轻度凹陷性浮肿。 入院后实验室检查结果：血常规：中性粒细胞百分比 77.00 ↑%结合肺部啰音， 考虑肺部感染？，予以完善胸部X线检查可协诊。N末端脑钠肽前体 35000.00 ↑pg/ml，明显升高，提示心力衰竭严重。凝血五项： 国际标准化比值 1.19 ↑ 凝血酶原时间 14.80 ↑ 活化部分凝血活酶时间 41.20 ↑ 凝血酶时间 19.90 纤维蛋白原 1.92 ↓g/l 示“凝血功能异常” 。D-二聚体测定 540.30 ↑ug/l 升高，应警惕栓塞事件。肝功能： 5核苷酸酶 46.00 ↑u/L 总胆红素 33.50 ↑umol/L 直接胆红素 33.00 ↑umol/L 间接胆红素 0.50 微量球蛋白 44.60 ↑mg/L 谷氨酰转移酶 361.00 ↑U/L 碱性磷酸酶 404.00 ↑U/L 示肝功能不全，考虑心力衰竭所致淤血肝？但不排除肝脏其它疾患：如病毒性肝炎？肿瘤等，建议完善复查彩超等检查可协诊。 肾功能：尿素氮 23.53 ↑mmol/l 肌酐 568.00 ↑umol/L 尿酸 432.00 ↑umol/L 支持“肾功能不全；高尿酸血症” 。心肌酶学：乳酸脱氢酶 389.00 ↑U/L 肌酸激酶同工酶 53.00 ↑U/L ，提示心肌细胞受损，但心肌标志物正常，故不支持急性心肌梗死诊断，考虑尿毒症性心脏病所致。血脂：甘油三酯 1.95 ↑mmol/L 示“高甘油三酯血症”。电解质： 钾 5.65 ↑mmol/L示“高钾血症”。 同型半胱氨酸 48.30 ↑μmol/L，提示“高同型半胱氨酸血症”。 2017.05.14 上腹部CT示：1.支气管疾患并双侧胸腔少量积液。2.胆囊区高密度灶，考虑：胆囊结石可能。3.肝硬化可能、腹水。4.双肾结石。5.右肾囊肿低密度灶，考虑：囊肿可能。 腹部+泌尿系+彩超示：1.肝实质弥漫性病变：肝硬化。2.胆囊声像改变多考虑：瓷化胆囊。3.双肾轮廓欠清晰、双肾实质回声增强、光点粗。4.右肾囊肿、双肾结石。5.腹腔积液（大量深约75mm-116mm）。 入院时治疗：予以“硝普钠”扩冠，减轻心脏前后负荷，“奥美拉唑钠”抑酸护胃，“苯磺酸氨氯地平片”调节血压，“碳酸氢钠”促进钾液向细胞内转移，“10%葡萄糖注射液 100ml+葡萄糖酸钙注射液 2g ”对抗高钾对心脏的毒性，“ 呋噻米注射液 ”利尿，按时血液透析治疗。吸氧，上心电监护，观察生命体征变化。（患者拒绝上心电监护，心电监护仪备于床旁） 2017.05.18 患者自诉间歇性胸闷、心慌不适，感右侧锁骨下颈内静脉置管处隐痛能忍，昨下午发热，体温最高达3