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医源性胆管损伤 医源性胆管损伤的发生率 开腹胆囊切除术： 0.1-0.2% (本院0.05%) 经腹腔镜胆囊切除术： 0.2-0.59% (本院0.39%) OC与LC所致胆管损伤特点的差异 胆管损伤的原因 胆道手术 胆囊结石/慢性胆囊炎 (胆囊萎缩) 急性胆囊炎 Mirizzi综合征 胆总管探查引流术 胆道肿瘤 非胆道手术 胃切除术(尤其是十二指肠穿透性溃疡和胃癌根治切除术) 肝段或肝叶切除术 肝囊肿手术 胰十二指肠切除或胰头部肿瘤切除术 肝胆胰疾病介入操作 胆囊切除术中胆管损伤的原因 显露不清 牵引过度 疏忽大意，过分自信(尤其LC初学者) Calot三角出血盲目止血 解剖变异 胆囊管残端处理不当 副肝管损伤 胆囊切除术中胆管损伤的病理危险因素 Calot三角纤维化，剥离困难 胆囊萎缩，胆囊颈嵌顿结石 解剖变异 Mirizzi综合征 肝硬变凝血机能障碍，局部出血，盲目止血 胆管损伤的Bismuth分型 胆管损伤的诊断 病史：诊治过程，术后症状 (胆汁性腹膜炎，胆管炎，胆道梗阻) 体检：体温，有无黄疸，腹膜炎体征 实验室检查：血象，肝功能 (ALP, GGT) 胆管损伤的影象学检查 B型超声 CT MRI/MRCP ERC PTC/PTCD 术中胆道造影，术中胆道镜 早期胆管损伤的处理 强调早期发现，及时正确地处理 尽早恢复胆道解剖和生理功能 减少或避免发生胆管损伤性狭窄 手术方式选择 胆囊管残端漏：腹腔引流，胆总管引流 胆管侧壁损伤：胆管损伤修补，T管引流术 胆管横断损伤：胆管对端吻合，T管引流术 胆管切除伤：胆(肝)管空肠吻合术 胆管对端吻合术的要求 确保胆管良好的血供 粘膜对粘膜精细吻合 避免吻合口有任何张力 合适的T形管支撑吻合口 支撑管放置半年至一年 肝管空肠吻合的要求 高位胆管损伤需做肝门胆管成型后与空肠吻合 损伤累及左右肝管者应行两侧肝管空肠吻合并留置支撑管 肝总管直径大于1.5cm者不必留置支撑管 选择曾宪九教授倡导的肝管空肠半周同步式吻合以防返流 胆管对端吻合、T管引流术 肝管空肠吻合术 肝门胆管成形、肝管空肠吻合术 左右肝管空肠双吻合术 各种肝管空肠吻合的支撑引流 胆肠吻合、空肠粘膜植入手术 后期胆管损伤的处理 确认有无严重的并发症 对病人的全身情况以及手术难度作出评估 手术时机的选择(再次手术至少在半年以上) 重视围手术期的处理 营养支持，纠正贫血/低蛋白血症 尽可能恢复肠肝循环(PTCD内引流) 控制感染(PTCD，必要时使用抗菌素) 改善凝血机能 手术细节的考虑 术后处理和随诊 胆管损伤的介入诊断和处理 PTC/PTCD 经皮胆道导管成形术 对胆肠吻合术后吻合口狭窄者留置导管成形 影响医源性胆管损伤预后的因素 是否早期发现，及时正确地处理 胆管损伤的部位，程度和范围 有无严重的并发症 腹膜炎，胆管炎，菌血症，继发肝内胆管结石，胆汁性肝硬变 损伤后第一次手术是否在较正规的大医院由胆道专业医师施行 是否经过多次胆道手术仍未成功 医源性胆管损伤的预防 手术视野充分显露，无论是OC或LC 熟悉肝门区的解剖，善于辨认解剖变异 规范胆囊切除术的操作程序 LC术中Calot三角解剖不清者及时中转开腹 熟悉Mirizzi综合征的诊断和处理 避免盲目止血 * * * OC LC P值 例数 83(67%) 41(33%) 术中发现者 21(25%) 14(34%) P0.05 术后平均 240天 37天 P0.001 出现症状的时间 胆漏自行愈合者 70% 36% 按Bismuth分型 I-II占69% III-IV型占61% P0.01