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人工关节假体周围骨溶解的外科治疗 发表时间：2008-10-05 发表者： HYPERLINK /doctor/DE4r0BCkuHzduCqmHticdu-554j7S.htm \t _blank 廉永云?(访问人次：794) ? 人工关节置换术后发生的假体周围骨溶解已经成为人工关节界主要关注的问题。骨溶解的最终后果是导致关节假体松动，人工关节置换失败。因此，骨溶解的处理是否及时与得当，直接影响人工关节的使用寿命。对骨溶解的外科治疗，目前文献报道措施很多，而且有的处理方法还存在争议。下面就人工髋关节置换术后假体周围骨溶解的问题，探讨假体周围骨溶解的外科治疗。 ? 一、??? 外科治疗的适应证 骨溶解的范围较大，呈进行性发展，对假体的稳定性存在威胁。发生假体周围骨溶解的患者，往往无自觉症状或仅有轻微的 HYPERLINK /jibing/tengtong.htm \t _blank 疼痛症状，对关节功能影响很小或无影响。当局部出现明显疼痛症状，可能骨溶解已经进展影响假体稳定性。因此，当骨溶解进展可能影响假体稳定性就应该视为的外科处理的适应证。 ? 二、 术前准备 早期发现骨溶解的最可靠手段是定期复查髋关节的正侧位X线片，必要时作CT扫描及重建，评估骨溶解的类型、程度及假体的稳定性。了解植入关节假体的品牌、特性，确定外科治疗的方案，准备相应的设备工具。 ? 三、骨溶解的外科治疗 假体周围骨溶解通常包括（1）线性骨溶解：假体周围线样骨丢失，多见于骨水泥型假体。当在假体或骨水泥界面出现不完全性线性骨溶解时，通常只需要观察，不必特殊外科治疗。当出现完全界面的线性骨溶解时，意味着假体松动，需要假体翻修。（2）局灶性骨溶解：假体周围局部、膨胀性骨溶解破坏，多见于非骨水泥型假体。该类型骨溶解多呈进行性发展，骨破坏性较大，严重影响假体的稳定性，临床处理的骨溶解多为局灶性骨溶解。 （一）髋臼侧骨溶解的外科治疗 髋臼假体周围进行性骨溶解加重，髋臼假体固定稳定，无松动；伴或不伴有髋臼内衬严重磨损;髋臼杯锁扣机制损坏内衬脱落伴有骨溶解者,其治疗原则为保留稳定的髋臼杯，修复 HYPERLINK /jibing/guquesun.htm \t _blank 骨缺损，预防及延缓髋臼杯松动。处理方法： 1．经髋臼杯螺钉孔病灶清除，颗粒植骨修复骨缺损：非骨水泥型金属髋臼杯分为有螺钉孔/无螺钉孔两种，金属臼杯与内衬可组合，磨损内衬可更换。骨溶解常表现为膨胀性、局灶性，与臼杯螺钉孔密切相关。利用螺钉孔的存在，用小刮匙通过髋臼杯的螺钉孔将假体周围的骨溶解肉芽组织尽可能清除干净，异体颗粒松质骨通过髋臼杯钉孔，将骨缺损区填满坚实。此方法优点为创伤较小，臼杯即时稳定可靠，康复迅速；不足之处是病灶暴露欠充分，清除病灶和植骨范围受限。 2．经髂骨开窗病灶清除，颗粒植骨修复骨缺损：对无螺钉孔的髋臼杯及骨水泥型髋臼杯周围骨溶解者，采用经髂骨开窗，清除肉芽组织，异体颗粒骨填补骨缺损。选择恰当的手术入路，准确暴露骨溶解区是此法治疗骨溶解的关键！因此，必须参照术前X线片及CT扫描精确定位骨溶解区。 3．对存在骨溶解而髋臼杯稳定，但聚乙烯内衬锁扣机制损坏者的处理，目前还有争议。Yoon等主张保留髋臼杯，髋臼杯内面用高速磨钻磨成粗糙面，再用骨水泥将聚乙烯内衬固定在原来的髋臼杯假体内。而更多学者主张在对骨溶解处理时行髋臼杯翻修术。 （二） 股骨侧骨溶解的外科治疗 股骨侧的骨溶解分区通常按Gruen分区，分为7区。线性骨溶解在第一代骨水泥技术时常见，如果发生在假体周围的部分分区，对其常无特殊处理；如果假体松动疼痛明显，骨溶解累及7个区，表明假体已经松动，需行股骨假体翻修术。局灶性的骨溶解可发生于现代骨水泥技术的股骨柄以及非骨水泥型股骨柄。按照骨溶解累及的股骨假体周围7分区的不同，采取相应的外科处理。 （1）骨溶解累及Gruen 1和7区：?当股骨近段髓腔内骨质发生骨溶解，骨皮质呈膨胀，但包容性完整，股骨柄依靠远端骨长入无松动，我们采用清除局部骨溶解病灶，颗粒骨填塞植骨的方法处理了骨溶解。如果残余骨皮质菲薄，强度较低时，行颗粒植骨处理后，再用异体皮质骨板加强固定。如果股骨近端骨溶解且出现皮质骨部分缺损时，先清除骨溶解病灶后，用金属网罩加钢丝包绕股骨近端骨缺损，骨溶解缺损区用颗粒松质骨填塞修复。 （2）骨溶解累及多个Gruen 分区：当骨溶解同时累及Gruen 分区的多个区域，如同时累及两个或两个以上区域，由于骨溶解累积的范围较大，骨量吸收，出现较大的局灶性骨量丢失，先彻底清除病灶后，应用异体皮质骨支撑骨板叠加植骨，加强固定。应用异体皮质骨板加强固定股骨后发现，术后3个月部分移植骨板与宿主骨骨性连接；术后12个月,85％移植骨板与宿主骨融为一体,宿主股骨皮质厚度平均增加4.3mm；术后24个月,8